Telhas vacina Medicare

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Recomendações do Comitê Consultivo em Práticas de Imunização (ACIP)

O material neste relatório originou no Centro Nacional de Imunização e Doenças Respiratórias, Anne Schuchat, MD, Director; e da Divisão de Doenças Virais, Larry Anderson, MD, Director.

Correspondente preparador: Mona Marin, MD, Centro Nacional de Imunização e Doenças Respiratórias, CDC, 1600 Clifton Estrada NE, MS A-47, Atlanta, GA 30333. Telefone: 404-639-8791; Fax: 404-639-8665; E-mail: mmarin@cdc.gov.

Resumo

Dois viva, atenuada de vírus da varicela zoster – vacinas contendo estão disponíveis nos Estados Unidos para a prevenção de varicela: 1) uma vacina contra a varicela único-antigénio (VARIVAX®, Merck & Estação Co. Inc. Whitehouse, New Jersey), que foi licenciado nos Estados Unidos em 1995 para uso em crianças saudáveis ​​com idades entre gt; 12 meses, adolescentes e adultos; e 2) uma sarampo combinação, caxumba, rubéola, e varicela (ProQuad, Merck & Estação Co. Inc. Whitehouse, New Jersey), que foi licenciado nos Estados Unidos em 2005 para uso em crianças saudáveis ​​com idades entre 12 meses – 12 anos. Initial Comité Consultivo em Práticas de Imunização (ACIP) recomendações para a prevenção de varicela emitido em 1995 (CDC prevenção da varicela:.. Recomendações do Comitê Consultivo em Práticas de Imunização [ACIP] MMWR 1996; 45 [. Não RR-11]) incluiu rotina a vacinação de crianças de 12-18 meses, a vacinação catch-up de crianças suscetíveis com idades entre 19 meses – 12 anos, e a vacinação de pessoas suscetíveis que tenham contato íntimo com pessoas de alto risco para complicações graves (por exemplo, pessoal de saúde e familiares contatos de pessoas imunocomprometidas). Uma dose de vacina foi recomendada para crianças de 12 meses – 12 anos e 2 doses, 4–8 semanas de intervalo, para pessoas com gt; 13 anos. Em 1999, o ACIP atualizou as recomendações (CDC prevenção de varicela:.. Recomendações atualizadas do Comitê Consultivo em Práticas de Imunização [ACIP] MMWR 1999; 48 [. Não RR-6]) para incluir o estabelecimento de requisitos de cuidados infantis e de entrada da escola, o uso da vacina e após a exposição de controlo de surtos, a utilização da vacina para algumas crianças infectadas com o vírus da imunodeficiência humana, e vacinação de adolescentes e adultos em risco elevado de exposição ou de transmissão.

Introdução

Em 1995, uma vacina para prevenir varicela (VARIVAX®, Merck & Whitehouse Station Co. Inc., New Jersey) foi licenciada nos Estados Unidos para uso em crianças saudáveis ​​com idades entre gt; 12 meses, adolescentes e adultos; recomendações do Comitê Consultivo em Práticas de Imunização (ACIP) a respeito do uso da vacina contra varicela foram publicados anteriormente (1, 2 ) Este relatório revisa, atualiza e substitui anteriores declarações ACIP (Tabela 1).

Métodos

Epidemiologia da varicela

Geral

Desde a implementação de um programa universal de vacinação contra varicela na infância, em 1995, a epidemiologia e características clínicas de varicela nos Estados Unidos mudaram, com declínios substanciais na morbilidade e mortalidade atribuíveis à varicela. Não ocorreram alterações consistentes em epidemiologia HZ foram documentados.

pessoas vacinadas podem desenvolver modificado doença varicela com apresentação atípica. varicela doença que se desenvolve gt; 42 dias após a vacinação (varicela ou seja descoberta) geralmente é ameno, com lt; 50 lesões de pele, baixos ou sem febre, e mais curta (4-6 dias) duração da doença. A erupção cutânea é mais provável que seja predominantemente maculopapular, em vez de vesicular. No entanto, a varicela avanço é contagiosa.

Era pré-vacina

Antes da introdução da vacina contra a varicela em 1995, a varicela é uma doença universal da infância nos Estados Unidos, com pico de incidência na primavera e uma incidência média anual de 15–16 casos por 1.000 habitantes. Com base nos dados do National Health Interview Survey (SNIS) para 1980–1.990, uma média de 4 milhões de casos foram estimados para ter ocorrido por ano (taxa de incidência anual: 15 casos por 1.000 habitantes) (8 ). A varicela não é uma doença de notificação obrigatória nacionalmente quando a vacina foi introduzida em 1995, e os dados de vigilância eram limitadas. Em 1994, apenas 28 estados, o Distrito de Columbia e Nova York relataram casos de Sistema de Vigilância da CDC Nacional de Agravos de Notificação (NNDSS); elaboração de relatórios foi passivo, com abrangência estimada entre lt; 0,1% a 20% (9 ).

Estimativas do fardo da varicela hospitalização variou de acordo com o ano (s) estudada, a fonte de dados e as definições utilizadas para uma hospitalização relacionada com a varicela (20–23). As estimativas foram maiores se a varicela foi listado como um principal ou uma causa secundária de hospitalização, caso em que alguns de hospitalização varicela incidental poderiam ter sido incluídos. Durante 1988–1995, um número estimado de 10.632 hospitalizações foram atribuídas anualmente à varicela nos Estados Unidos (intervalo: 8,198–16,586) (20 ). Outro estudo demonstrou uma média anual de 15.073 hospitalizações durante 1.993–1.995, mas este período pode ter incluído um ano de epidemia (22 ). taxas globais de hospitalização por varicela durante 1988–1995 variou de 2,3 a 6,0 casos por 100.000 habitantes. Se algum código de diagnóstico alta hospitalar relacionada com a varicela foi incluído, taxas variaram entre 5,0 e 7,0 casos por 100.000 habitantes (20–23 ).

Durante 1988–1995, pessoas sem condições ou tratamentos comprometer imuno graves composta a maior proporção (89%) das internações anuais relacionadas com a varicela (20 ). Antes da vacinação, as crianças com idade lt; 4 anos foram responsáveis ​​por 43% – 44% das hospitalizações e pessoas idosas gt; 20 anos representaram 32% – 33% (20,22 ). A taxa de complicações da varicela foi substancialmente maior de pessoas idosas gt; 20 anos e para crianças (isto é, crianças com idades lt; 1 ano). adultos com idades gt; 20 anos foram 13 vezes mais probabilidades de ser hospitalizado quando tiveram varicela do que crianças de 5–9 anos e crianças com idade lt; 1 ano foram seis vezes mais probabilidades de ser hospitalizados do que as crianças com idades compreendidas entre 5–9 anos (20 ). As complicações mais comuns de varicela que resultaram em hospitalizações foram infecções da pele e tecidos moles (infecções por estreptococos do grupo especialmente invasiva A), pneumonia, desidratação, e encefalite. Em 1980, uma associação foi identificada entre a síndrome de Reye e uso de aspirina durante a varicela ou doenças semelhantes à gripe; desde então, a síndrome de Reye, que já foi considerado uma complicação comum resultante da infecção por varicela, tornou-se rara (24–26 ).

Durante 1970–1994, a média anual de mortes para os quais a varicela foi registrada como causa básica foi de 105; a taxa de mortalidade da varicela anual média geral foi de 0,4 mortes por cada 1 milhão de habitantes. A distribuição etária dos óbitos varicela mudou durante este período. Durante 1970–1974, as pessoas com idade lt; 20 anos representaram 80% das mortes por varicela, em comparação com 46% durante 1.990–1.994. Durante 1970–1994, a taxa média de letalidade (CFR) para a varicela para todas as idades combinadas variou de 2,0 a 3,6 por 100.000 casos, com taxas mais elevadas entre crianças e adultos com idades gt; 20 anos (27 ). Embora CFRs diminuiu substancialmente durante este período, o risco de morte relacionada com varicela durante 1990–1994 era ainda 25 vezes maior para adultos do que para crianças de 12 meses – 4 anos (CFR: 21,3 e 0,8 por 100.000 casos, respectivamente). Durante o mesmo período, 89% das mortes por varicela entre crianças e 75% das mortes de varicela entre adultos ocorreram em pessoas sem graves imunocomprometedoras condições médicas subjacentes. As complicações mais comuns entre as pessoas que morreram de varicela foram pneumonia, complicações do sistema nervoso central (incluindo encefalite), infecção secundária, e as condições hemorrágicas. Uma reanálise recente de mortes da varicela também considerou varicela quando listado como uma causa contribuinte de morte, além da causa subjacente estudados no relatório anterior (28 ). Durante 1990–1994, um diagnóstico da varicela foi listado em uma média de 145 atestados de óbitos por ano (105 como uma causa subjacente e 40 como uma causa contribuinte), com uma taxa de mortalidade varicela anual global de 0,6 mortes por cada 1 milhão de habitantes.

Varicela durante a gravidez pode ter consequências negativas para o feto e infantil, incluindo a síndrome da varicela congênita (veja Pré-natal e exposição perinatal). dados confiáveis ​​sobre o número de casos de síndrome da varicela congênita não estão disponíveis. No entanto, com base na idade-específica incidência de varicela (do SNIS), o número anual de nascimentos, eo risco para a síndrome da varicela congênita (risco global de 1,1% nas primeiras 20 semanas de gravidez), 44 casos de síndrome da varicela congênita são Estima-se que ocorreu a cada ano nos Estados Unidos durante a era pré-vacina (29 ).

Postvaccine Era

Em 1995, a vacina contra a varicela (VARIVAX, Merck & Whitehouse Station Co. Inc., New Jersey) foi licenciada nos Estados Unidos para uso em crianças saudáveis ​​com idades entre gt; 12 meses, adolescentes e adultos. Naquela época, o ACIP recomendou a vacinação contra varicela rotina de crianças de 12-18 meses, a vacinação catch-up de crianças suscetíveis com idades entre 19 meses – 12 anos, e a vacinação de pessoas suscetíveis que tenham contato íntimo com pessoas de alto risco para complicações graves (por exemplo, trabalhadores de saúde e contatos familiares de pessoas imunocomprometidas) (1 ; Tabela 1 ). Em 1999, o ACIP atualizou as recomendações para incluir cuidados infantis e a entrada na escola requisitos, o uso da vacina após a exposição e para controle de surto, o uso da vacina para certas crianças infectadas com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), e vacinação de adolescentes e adultos em alto risco de exposição ou transmissão (2 ; Tabela 1 ).

Em quatro estados (Illinois, Michigan, Texas e Virgínia Ocidental), com adequada (gt; 5% dos casos esperados durante 1.990–1.994) reportando-se NNDSS, a incidência da varicela em 2004 diminuiu 53% – 88% em comparação com a incidência média para 1.990–1.994, com a cobertura de vacinação entre crianças de 19-35 meses que vão desde 82% a 88% (32 ; CDC, dados não publicados, 2006). Durante 2003–2005, o número de casos aumentou em Illinois e Texas; o maior aumento (56%) ocorreu no Texas (Figura 1). O número de casos manteve-se estável em Michigan (Figura 1) e diminuiu minimamente em West Virginia.

Em 1995, juntamente com a execução do programa nacional de vacinação, CDC instituiu a vigilância ativa para a varicela em três comunidades (Antelope Valley, Califórnia; Travis County, Texas, e West Philadelphia, Pennsylvania), em colaboração com os departamentos de saúde estaduais e locais para estabelecer dados de linha de base e acompanhar as tendências na doença varicela após a introdução da vacina contra a varicela. Em 2000, a cobertura vacinal entre as crianças 19-35 meses nestas três comunidades tinha atingido 74% – 84%, e relatou total de casos de varicela tinha diminuído 71% – 84% (33 ). Embora a incidência diminuiu na maior medida (83% – 90%) entre as crianças de 12 meses – 4 anos, a incidência diminuiu em todos os grupos etários, incluindo crianças e adultos, indicando os efeitos de imunidade de rebanho do programa de vacinação. Desde 2001, apenas dois locais foram financiados para continuar a vigilância (Antelope Valley e West Philadelphia). Em 2005, a cobertura vacinal nestes dois sites tinha aumentado para 90%, ea redução na incidência tinha atingido 90% e 91%, respectivamente (34 ). Durante 1996–2005, como a cobertura de vacinação continuou a aumentar, a proporção de pessoas com varicela que tinham sido vacinados aumentou de 2% a 56%. Durante 1995–2004, pico de incidência de casos de varicela em locais de vigilância ativa passou de idade 3–6 anos para idade 9–11 anos.

Após a introdução da vacina em 1995, o número ea taxa de hospitalizações anuais relacionadas com a varicela diminuiu. Em um estudo com uma amostra nacionalmente representativa que foi realizado durante 1993–2001, hospitalizações varicela diminuiu 75% (22 ). Em outro estudo, a taxa de hospitalização relacionada com a varicela anual diminuiu 88% durante 1994–2.002 (23 ) (Figura 2 ). As taxas de hospitalização diminuiu 100% entre as crianças, e declínios substanciais também foram registrados em todos os outros grupos etários (até a idade de 50 anos); as taxas de hospitalização diminuiu 91% entre as crianças com idades compreendidas entre lt; 10 anos, 92% entre as crianças e adolescentes com idade 10–19 anos, e 78% entre os adultos com idade 20–49 anos. A maior queda nas internações entre crianças levou a um aumento na proporção de hospitalizações relacionadas com varicela entre os adultos (40% das internações, em 2002 ocorreram entre pessoas com idades gt; 20 anos) (23 ). Na área de vigilância ativa combinada, hospitalizações relacionadas com varicela diminuiu de 2.4–4.2 hospitalizações por 100.000 habitantes durante 1995–1.998 para 1,5 por 100.000 habitantes em 2000 (33 ) E 0,8 por 100.000 habitantes em 2005 (34 ).

Apesar de cobertura de vacinação 1-dose elevada eo sucesso do programa de vacinação na redução da morbidade e mortalidade da varicela, relatórios ao CDC a partir de sites de vigilância activa e de estados com programas de vacinação bem implementadas e vigilância indicam que em alguns estados e em um local de vigilância ativa , o número de casos relatados varicela manteve-se constante ou diminuiu minimamente, e focos se continuou a ocorrer. Durante 2001–2005, os surtos foram registrados em escolas com alta cobertura de varicela vacinação (faixa de 96% – 100%) (3,4 ). Os surtos foram semelhantes em certos aspectos: 1) todos ocorreram em escolas de ensino fundamental, 2) a eficácia da vacina foi semelhante (intervalo: 72% – 85%), 3) as mais altas taxas de ataque ocorreu entre os estudantes mais jovens, 4) cada surto durou cerca de 2 meses e 5) casos índice ocorreu entre os estudantes vacinados (embora sua doença foi leve). As taxas globais de ataque entre crianças vacinadas variou (intervalo: 11% – 17%), com taxas de ataque em certas salas de aula tão elevadas quanto 40%. Estes dados indicam que, mesmo em situações em que a cobertura vacinal foi quase universal e vacina realizado como esperado, o programa de vacinação 1-dose não poderia evitar surtos de varicela completamente.

Pré-natal e exposição perinatal

Na era pré-vacina, infecção pré-natal foi incomum porque a maioria das mulheres em idade fértil eram imunes a VZV (12,36 ). A varicela em mulheres grávidas está associada com um risco de transmissão de VZV para o feto ou recém-nascido. infecção intra-uterina VZV pode resultar em síndrome congênita varicela, varicela neonatal, ou HZ durante a infância ou início da infância (37–46 ). Crianças que são expostas no pré-natal para VZV, mesmo assintomática, pode ter anticorpos IgM mensuráveis ​​específicas de varicela durante o período de recém-nascido, têm imunidade IgG específicos de varicela persistente após 1 ano de idade sem história de varicela pós-natal, ou demonstrar a transformação de linfócitos positiva em resposta para antigénio VZV (37 ).

Em um estudo prospectivo de 1.373 mães com varicela durante a gravidez realizado no Reino Unido e na Alemanha Ocidental durante 1980–1.993, observou-se a maior risco (2%) para a síndrome da varicela congênita quando a infecção materna durante a gestação ocorreu 13–20 semanas (43 ). O risco foi de 0,4% após a infecção materna durante a gestação 0–12 semanas. Não houve casos de síndrome da varicela congênita ocorreu entre os recém-nascidos de 366 mães com HZ durante a gravidez. Nove casos isolados envolvendo defeitos de nascimento consistentes com síndrome da varicela congênita têm sido relatados após a varicela materna além do 20 semanas de gestação (com a última ocorrendo em 28 semanas) (47,48 ). Em um estudo prospectivo, HZ ocorreu durante a infância ou início da infância em quatro (0,8%) de 477 crianças que foram expostas a VZV durante a gestação 13–24 semanas e em seis (1,7%) de 345 crianças que foram expostas durante 25- gestação -36 semanas ‘(43 ).

Herpes Zoster Vigilância

Após a infecção primária, VZV persiste como uma infecção latente nos gânglios-nervo sensorial. O vírus pode reativar, provocando HZ. Os mecanismos que controlam a latência do VZV não são bem compreendidos. Fatores de risco para HZ incluem envelhecimento, imunossupressão e infecção inicial com varicela no útero ou durante a primeira infância (idade isto é, lt; 18 meses). Estima-se que 15% – 30% da população em geral HZ experiência durante a sua vida (50,51 ); Esta proporção é susceptível de aumentar a expectativa de vida aumenta. A complicação mais comum de HZ, particularmente em pessoas mais velhas, é neuralgia pós-herpética (PHN), a persistência de, por vezes, debilitantes semanas de dor a meses após a resolução do HZ. Com risco de vida complicações da HZ também pode ocorrer; estes incluem herpes oftálmico, o que pode levar à cegueira. Outra manifestação grave é a divulgação, o que pode envolver generalizada erupções de pele e do sistema nervoso central, pulmonar, hepática e complicações pancreáticas. Divulgação, pneumonia e envolvimento visceral normalmente são restritos a pessoas imunocomprometidas. VZV podem ser transmitidos a partir das lesões de pacientes que têm Hz a contactos susceptíveis. Embora não estejam disponíveis para avaliar o risco alguns dados, um estudo de contactos domésticos relatado que o risco de transmissão de VZV a partir de Hz foi de cerca de 20% do risco de transmissão de varicela (52 ).

Herpes zoster não é uma doença de notificação obrigatória nacionalmente nos Estados Unidos, e vigilância HZ foi conduzida usando vários métodos, locais de estudo, ou fontes de dados. Para alguns estudos, os dados de linha de base estavam disponíveis antes do início do programa de vacinação contra a varicela. Um estudo que incluiu dados de linha de base foi uma análise retrospectiva dos registros médicos eletrônicos de uma organização de manutenção da saúde (HMO) durante 1992–2.002 (60 ). Este estudo HMO indicou que a incidência ajustadas por idade de HZ se manteve estável durante 1992–2002 como a incidência de varicela diminuiu (60 ). Age-ajustadas e as taxas de incidência anuais espec�icos de HZ oscilou ligeiramente ao longo do tempo; a taxa ajustada por idade foi maior em 1992, com 4,1 casos por 1000 pessoas-ano, e foi de 3,7 casos por 1000 pessoas-ano em 2002. Para outros estudos iniciados na era postvaccine, dados de base não estão disponíveis (61–63 ). Uma análise dos dados de incidência nacional do banco de dados Medstat (disponível em http://www.medstat.com/Products/view/?id=71) demonstraram uma incidência global de HZ em 2000 e 2001 de 3,2 (95% intervalo de confiança [ CI] = 3.1–3.2) por 1.000 pessoas-ano (61 ), O que representa nenhum aumento no HZ ajustadas por idade nos últimos 20 anos nos Estados Unidos em comparação com os dados anteriormente publicados (64 ). Dados de dois planos de saúde em Oregon e Washington para 1997–2003 indicou nenhum aumento estatisticamente significativo nas taxas de incidência HZ exceto entre crianças de 10–17 anos (risco relativo [RR] = 1,12, IC = 1.05–1.18); estes aumentos foram atribuídos ao aumento do uso de esteróides orais (62 ). Outro estudo dos dados recolhidos a partir de uma pesquisa por telefone em todo o estado durante 1999–2003 em Massachusetts demonstrou um aumento no HZ (63 ). grupos etários mais afectados incluídos indivíduos com idade 25–44 anos e aqueles com idade gt; 65 anos. Finalmente, nos dois locais de vigilância da varicela ativos (Antelope Valley, Califórnia, e Oeste de Filadélfia, Pensilvânia), de vigilância ativa para HZ em crianças com idades lt; 20 anos tem sido contínuo desde 2000. Durante 2.000–2.004, incidência de HZ em crianças com idades lt; 10 anos diminuiu significativamente (plt; 0,05) de 0,75 a 0,23 casos por 1.000 crianças (65 ; dados não publicados CDC, 2006). Em resumo, vários estudos e os dados de vigilância demonstram não há tendências consistentes na incidência de HZ nos Estados Unidos desde a implementação do programa de vacinação contra a varicela em 1995.

Uso de Aciclovir para tratar e prevenir varicela

Aciclovir não é indicado para uso profilático em crianças saudáveis, adolescentes ou adultos, sem evidência de imunidade após a exposição à varicela. A vacinação é o método de escolha para estas situações. Não foram realizados estudos sobre o uso profilático de aciclovir entre pessoas imunocomprometidas; portanto, VZIG é recomendado nestas situações.

As vacinas para a prevenção da varicela

Duas vacinas de vírus da varicela vivos atenuados são licenciados nos Estados Unidos para a prevenção da varicela: vacina contra a varicela single-antigénio (VARIVAX, Merck & Estação Co. Inc. Whitehouse, New Jersey) e vacina tetra viral combinação (ProQuad, Merck & Co. Inc., Whitehouse, New Jersey). Ambas as vacinas são derivadas da estirpe Oka de VZV vivo, atenuado. A estirpe Oka foi isolado no Japão (78 ) No início de 1970 de líquido vesicular em uma criança saudável que teve varicela natural e foi atenuada através da propagação sequencial em culturas de células humanas embrionárias de pulmão, células de cobaia embrionárias e células diplóides humanas (WI-38). O vírus na vacina Oka / Merck foi submetido a nova passagem através de culturas de células diplóides humanas (MRC-5), para um total de 31 passagens.

Em 1995, a vacina contra a varicela-antigénio único foi licenciada nos Estados Unidos para uso entre pessoas saudáveis ​​com idades entre gt; 12 meses. Esta vacina é liofilizada; quando reconstituído, conforme indicado no folheto da embalagem e armazenados à temperatura ambiente por um período máximo de 30 minutos, que contém um mínimo de 1.350 unidades formadoras de placas (PFU) de Oka / Merck VZV em cada dose de 0,5 mL (79 ). Cada dose também contém 12,5 mg de gelatina hidrolisada, quantidades vestigiais de neomicina e soro de bovino fetal, 25 mg de sacarose, e rastrear componentes residuais de células MRC-5 (incluindo ADN e proteína). A vacina não contém conservantes. Desde 1995, gt; 55 milhões de doses já foram distribuídas nos Estados Unidos. Notificação de eventos adversos graves têm sido raros (ver Vaccine Associadas Eventos Adversos).

Em 2005, a combinação vacina tetra viral foi licenciada nos Estados Unidos para uso em crianças saudáveis ​​com idades entre 12 meses – 12 anos. O sarampo, a papeira atenuadas, e vírus da vacina contra a rubéola em ProQuad são idênticos e de igual título aos do sarampo, papeira e rubéola (MMR), MMRII (80 ). A título de Oka / Merck VZV é mais elevada do que em MMRV na vacina contra a varicela-único antigénio, um mínimo de 3,99 log10 PFUs em comparação com 1.350 PFU (cerca de 3,13 log10 ) Em cada dose de 0,5 mL. Os outros componentes são semelhantes aos da vacina da varicela-antigénio único.

Resposta imunitária à vacinação

resposta primária de anticorpos à vacina em 6 semanas após a vacinação está correlacionada com a proteção contra a doença (83,84 ). Em ensaios clínicos, as taxas de surgimento da doença foram menores entre as crianças com títulos de anticorpos contra a varicela de gt; 5 unidades gpELISA do que entre aqueles com títulos de lt; 5 unidades (84 ); crianças com 6 semanas após a vacinação de títulos de anticorpos lt; 5 unidades gpELISA eram 3,5 vezes mais propensas a ter varicela avanço do que aqueles com um título de gt; 5 unidades gpELISA. Estudos posteriores de imunogenicidade (85 ) Relataram a proporção de crianças vacinadas que alcançaram esse nível de anticorpos, em vez de soroconversão. Após uma dose da vacina contra a varicela-antígeno único, 86% das crianças apresentavam níveis gpELISA de gt; 5 unidades / ml (85 ). Estudos realizados indicaram que usando FAMA um título gt; 1: 4 a 16 semanas pós-vacinação está correlacionada com a proteção contra a doença (82 ). das pessoas sadias com um título de gt; 1: 4 a 16 semanas após a vacinação, lt; 1% tiveram varicela após uma exposição do agregado familiar (n = 130). Em contraste, a taxa de ataque entre aqueles com um título de lt; 1: 4 foi de 55% (n = 60).

Entre os adultos, a proliferação de células T específicas de VZV induzida pela vacina foi mantida em 16 (94%) de 17 indivíduos 1 e 5 anos após a vacinação (96,98 ). A média SI foi de 9,9 após 1 ano e 22,4 após 5 anos.

Correlatos de proteção

Vacina Eficácia e Efetividade da vacina

One-Dose Regimen

Pós-licenciatura eficácia e efetividade

Prevenção de todas as doenças Varicela

estudos de pós-licenciatura avaliaram a eficácia da vacina contra a varicela single-antigénio em condições de campo em cuidar das crianças, escola, casa e comunidade configurações usando vários métodos. Eficácia frequência foi estimado contra todos varicela, e também contra a varicela moderada e grave (definida de maneiras diferentes). investigações de surtos têm avaliado a eficácia contra a varicela clinicamente definida. A maioria destas investigações demonstraram a eficácia da vacina para a prevenção de varicela na mesma gama descrita em ensaios pré-licenciamento (70% – 90%) (3–6,106–113 ), Com algumas menor (44%, 56%) (114.115 ) E alguns mais elevada (100% em uma das duas escolas investigadas) estimativas (107 ). Um estudo de coorte retrospectivo em 11 centros de acolhimento de crianças demonstraram a eficácia da vacina de 83% para a prevenção de varicela diagnosticada clinicamente (116 ). Em um estudo de caso-controle que mede a eficácia da vacina contra a varicela confirmado por laboratório em um ambiente de escritório pediátrica durante 1997–2003, a eficácia da vacina foi de 85% (IC = 78% – 90%) durante os primeiros quatro anos e 87% ( IC = 81% – 91%) durante todo o período de estudo (117.118 ). Finalmente, num estudo de taxas de ataque secundário domésticos, considerado o teste de desempenho mais robusto vacina devido à intensidade de exposição, a vacina contra a varicela foi de 79% (IC 70% = – 85%) eficaz na prevenção de varicela clinicamente definida no agregado exposto contatos com idades entre 12 meses – 14 anos, sem história de doença varicela ou vacinação (119 ). Dados pós-licenciatura na eficácia da vacina contra todas as doenças têm sido resumidos (Tabela 5).

Num pós-licenciatura ensaio conduzido clínico aleatório, que comparou a eficácia de uma dose de vacina contra a varicela que com doses de 2, a eficácia da vacina estimada para uma dose para um período de observação de 10 anos foi de 94,4% (Cl = 92,9% – 95,7%) (85 ; Tabela 3). No mesmo estudo, a eficácia de uma dose de vacina para prevenir varicela após exposição doméstica durante 10 anos foi de 90,2% (Cl = 83,7% – 96,7%) (Tabela 4). Este estudo não usar controles de placebo e os dados históricos utilizados para as taxas de ataque em crianças não vacinadas para calcular a eficácia da vacina.

Prevenção da varicela moderada e grave

estudos de pós-licenciatura avaliar o desempenho da vacina na prevenção da varicela moderada e grave demonstraram consistentemente alta eficácia. Definições para a gravidade da doença têm variado entre os estudos. Alguns estudos têm utilizado uma escala definida de doença, que incluiu o número de lesões cutâneas, febre, complicações e avaliação do investigador da gravidade da doença, e outros autores utilizaram apenas o número de lesões de pele, complicações relatadas, ou internações. varicela moderada tipicamente tem sido definida como qualquer um ou 50–500 250–500 lesões, e varicela grave foi definido como gt; 500 lesões ou qualquer hospitalização ou complicação. No ensaio clínico pós-licenciatura randomizado, varicela grave foi definido como gt; 300 lesões e febre de gt; 102F (38.9C), equivalente oral. Independentemente das diferentes definições, vários estudos têm demonstrado que o antigénio-única vacina contra a varicela foi gt; gt; 95% eficaz na prevenção da doença moderada e grave combinada (3–6,85,106,107,109–113,115–119 ); um estudo demonstrou a eficácia de 86% (114 ). Eficácia foi de 100% contra a doença grave quando medidos separadamente (6,85,109,111,117,119 ). Dados pós-licenciatura sobre a eficácia da vacina contra a varicela moderada e grave foram resumidos (Tabela 5).

Duas Dose Regimen

Estudos formais para avaliar a eficácia clínica da vacina combinada MMRV não ter sido realizada. A eficácia dos componentes individuais foi estabelecido anteriormente em estudos clínicos com as vacinas de um único antigénio.

O surgimento da doença

O surgimento da doença é definido como um caso de infecção com VZV do tipo selvagem que ocorre gt; 42 dias após a vacinação. Em ensaios clínicos, a doença varicela foi substancialmente menos grave entre pessoas vacinadas do que entre pessoas não vacinadas, que geralmente têm febre e várias centenas de lesões vesiculares (120 ). Em casos de surgimento da doença, o número médio de lesões cutâneas é comumente lt; 50 (99,121–123 ). Além disso, em comparação com pessoas não vacinadas, que receberam a vacina tiveram menos lesões vesiculares (lesões mais comumente são atípicos, com pápulas que não evoluem para vesículas), menor tempo de duração da doença e menor incidência de febre.

Várias investigações pós-licenciatura também têm demonstrado que a maioria dos casos de varicela inovadoras são significativamente mais leves do que os casos entre crianças não vacinadas (P; 0,05) (3,5,107–114,116–118,124 ). No entanto, aproximadamente 25% – 30% dos casos de ruptura não são suaves, com características clínicas mais semelhantes às de crianças não vacinadas (124 ). Desde 1999, quando as mortes da varicela se tornou nacionalmente notificação obrigatória, duas mortes por doença varicela avanço foram notificados ao CDC; um de uma menina de 9 anos com uma história de asma que estava recebendo esteróides quando ela teve a infecção avanço, e outro de uma menina com idade de 7 anos com uma história de ependymoma maligna que também estava sob terapia com esteróides no momento da sua morte (CDC, dados não publicados, 2006).

Em ensaios clínicos, 1.114 crianças de 1–12 anos receberam 1 dose de vacina contra a varicela single-antigénio contendo 2,900–9,000 PFUs de vírus atenuado por dose e foram seguidos ativamente, até 10 anos após a vacinação (79 ). Entre um subconjunto de 95 pessoas vacinadas com exposição domiciliar à varicela, oito (8%) relataram uma forma leve de varicela (10–34 lesões).

Num ensaio clínico aleatório, que comparou a eficácia de uma dose de vacina para o de 2 doses durante um período de observação de 10 anos, a taxa cumulativa de varicela avanço entre as crianças que receberam uma dose foi de 7,3% (85 ). casos avanço ocorreu anualmente em 0,2% – 2,3% dos beneficiários de uma dose da vacina. Os casos ocorreram ao longo do período de observação, mas a maioria foi relatada 2–5 anos após a vacinação (Figura 4). De 57 crianças com casos de saturação, 13 (23%) apresentaram gt; 50 lesões.

Em estudos transversais, a taxa de ataque para o surgimento da doença variou entre 11% e 17% (e tão alto quanto 40% em determinadas salas de aula) em investigações de surtos (3 ) E 15% em ambientes domésticos (119 ).

Duas Dose Regimen

Dados entre as crianças

Em um ensaio clínico randomizado que comparou a eficácia de uma dose de vacina com a de 2 doses, a taxa cumulativa de varicela descoberta durante um período de observação de 10 anos foi de 3,3 vezes menor entre as crianças que receberam 2 doses do que entre as crianças que receberam 1 dose (2,2% e 7,3, respectivamente; PLT; 0,001) (85 ). casos de ruptura ocorreram ocasionalmente em 0,8% dos que receberam a vacina 2 doses. A maioria dos casos de doença avanço ocorreu 2–5 anos após a vacinação; há casos foram relatados 7–10 anos após a vacinação (Figura 4). De 16 crianças com casos de avanço, três (19%) apresentaram gt; 50 lesões. A proporção de crianças com gt; 50 lesões não diferiu entre os regimes de dose 1 e 2 da dose (p = 0,5).

Infecções avanço entre adolescentes e adultos

Em estudos de pós-licenciatura de adolescentes e adultos que receberam 2 doses, 40 (9%) casos de varicela avanço ocorreu entre 461 receptores da vacina que foram seguidos por 8 semanas – 11,8 anos (média: 3,3 anos) após a vacinação (95 ), E 12 (10%) casos ocorreram entre 120 receptores da vacina que foram seguidos por 1 mês – 20,6 anos (média: 4,6 anos) (94 ). Um estudo pré-licenciamento de pessoas que tinham recebido 2 doses de vacina contra relatou que 12 (8%) casos de ruptura havia ocorrido entre 152 receptores da vacina que foram seguidos por 5–66 meses (média: 30 meses) após a vacinação (93 ).

contagiosidade

ensaios clínicos pré-licenciamento relatou a taxa de transmissão da doença de pessoas vacinadas com casos de varicela aos seus irmãos vacinados. Em 10 ensaios que foram realizados durante 1.981–1.989, infecções avanço ocorreu em 114 (5,3%) de 2.163 crianças vacinadas durante o período de acompanhamento 1–8 ano de vigilância ativa e transmissão secundária ocorreu a 11 (12,2%) de seus irmãos 90 vacinados (121 ). Doença foi leve em ambos índice e casos de pacientes secundárias. transmissão das famílias de uma criança vacinada com o surgimento da doença a um adulto suscetível (um dos quais morreu) foram relatados (CDC, dados não publicados, 2006). Um estudo examinou as taxas de ataque secundárias de pessoas vacinadas e não vacinadas com varicela tanto vacinados e não vacinados famílias contatos com idades entre 12 meses – 14 anos (119 ). Este estudo demonstrou que as pessoas vacinadas com varicela com lt; 50 lesões eram apenas um terço tão contagiosa quanto a pessoas não vacinadas com varicela. No entanto, as pessoas vacinadas com varicela que tinha gt; 50 lesões eram tão contagiosa quanto a pessoas não vacinadas com varicela (119 ). pessoas vacinadas com varicela tendem a ter doença mais branda, e, embora sejam menos contagioso do que pessoas não vacinadas com varicela, eles podem não receber um diagnóstico e ser isolado. Como resultado, eles podem ter mais oportunidades de infectar outras pessoas em ambientes comunitários, assim contribuindo para transmissão de VZV. pessoas vacinadas com varicela também têm sido pacientes-casos de índice em surtos de varicela (3,4, 115 ).

Fatores de Risco para Vaccine Failure

potenciais fatores de risco para a falha da vacina foram identificados em estudos de eficácia da vacina durante investigações de surtos e outros estudos especialmente concebidos (5,108–110,113–115,118,125 ). Em investigações de surtos, o baixo número de casos limita a capacidade dos pesquisadores para conduzir análises multivariadas e examinar o efeito independente de cada fator de risco para a falha da vacina. Um risco aumentado para doença tem sido observado com a diminuição da idade de vacinação, com um aumento de três vezes no risco de surgimento da doença para as crianças vacinadas na idade lt; 14 meses (110 ), Um aumento de duas vezes em um estudo e quase quatro vezes na outra para crianças vacinadas na idade lt; 16 meses (108115 ), E um aumento de nove vezes para as crianças vacinadas na idade lt; 19 meses (113 ). Outras investigações de surtos têm demonstrado que o tempo desde a vacinação (variavelmente definido como gt; 3, gt; 5, ou gt; 5 anos) foi associado com um aumento do risco para o surgimento da doença (risco relativo [RR] = 2,6, 6,7, e 2,6, respectivamente) (5.114.115 ). No entanto, a idade de vacinação e tempo desde a vacinação são altamente correlacionadas, ea sua associação independente com o risco para o surgimento da doença foi avaliada em apenas uma investigação de surtos (113 ). Um estudo de coorte retrospectivo, que ajustado para outros fatores de risco potenciais demonstraram um risco aumentado para doença para as crianças vacinadas na idade lt; 15 meses (risco relativo ajustado [arr] = 1,4; IC = 1,1% – 1,9%) (125 ). Um estudo de caso-controle demonstraram que a eficácia da vacina no primeiro ano após a vacinação foi significativamente menor (73%) entre as crianças vacinadas na idade lt; 15 meses do que era entre as crianças vacinadas na idade gt; 15 meses (99%) (p = 0,01) (118 ). No entanto, a diferença na eficácia global entre crianças vacinadas nessas faixas etárias não foi estatisticamente significativa para os anos subsequentes (8 anos de follow-up) (81% e 88%, respectivamente; p = 0,17). dados de vigilância activa recolhidos durante 1995–2004 de uma população sentinela de 350.000 pessoas foram analisados ​​para determinar se a gravidade e incidência anual de casos de varicela descoberta aumentou com o tempo desde a vacinação (126 ). crianças vacinadas gt; 5 anos antes foram 2,6 vezes mais propensos a ter moderada e grave da varicela avanço do que os vacinados lt; 5 anos anteriormente (p = 0,016). As taxas anuais de varicela avanço entre crianças de 12 meses – 12 anos aumentou significativamente com o tempo desde a vacinação após o ajuste para os efeitos da idade no momento da infecção, idade de vacinação, e no ano de infecção (Plt; 0,01).

Vários outros estudos que examinaram possíveis razões para a eficácia da vacina inferior não encontrou idade de vacinação (3–5,111,114 ) Ou o tempo desde a vacinação (3.110.111 ) Para ser associada com falha da vacina. Um estudo em curso está a analisar esses fatores e risco para o fracasso da vacina (127 ). Após 8 anos de follow-up ativa de 7.449 crianças vacinadas na idade de 12-23 meses, os resultados não indicam um risco aumentado para doença entre as crianças vacinadas na idade 12–14 meses, em comparação com os vacinados em 15–23 anos meses. Além disso, um teste para a tendência não revelaram qualquer alteração na taxa de surgimento da doença relatado para cada mês adicional de idade no momento da vacinação (127 ).

Provas de Imunidade

A administração simultânea de vacinas

Análise Econômica de Vacinação

A análise custo-eficácia foi realizada antes do início do programa de vacinação contra a varicela nos Estados Unidos (138 ). Os resultados do estudo indicaram uma economia de US $ 5,40 para cada dólar gasto em vacinação de rotina de crianças pré-escolares, quando os custos diretos e indiretos foram considerados. Quando apenas os custos médicos diretos foram considerados, a relação custo-benefício foi de 0,9: 1,0. relações custos-benefícios foram apenas ligeiramente inferiores quando foram utilizadas estimativas mais baixas sobre a eficácia a curto e longo prazo da vacina.

Armazenamento, manuseio e transporte de varicela vacinas

varicela e MMRV combinação vacinas de antígeno único tem distribuição semelhante, mas não idêntico, manuseio e requisitos de armazenamento (79,80 ). Para a potência a ser mantida, as vacinas contra a varicela liofilizados devem ser armazenados congelados a uma temperatura média de 5F (-15 ° C) ou inferior. congeladores domésticos fabricados a partir de meados da década de 1980 são projetados para manter temperaturas de -4F (20C) para 5F (-15C). Quando testados, VARIVAX manteve-se estável em congeladores frost-free. Congeladores que mantêm de forma confiável uma temperatura média de lt; 5F (lt; -15C) e que tem uma porta do congelador separado e lacrado, são aceitáveis ​​para o armazenamento de VARIVAX e ProQuad. prestadores de cuidados de saúde podem utilizar congeladores independentes ou o congelador de combinações de frigorífico e congelador, desde que o congelador tem a sua própria porta exterior separado, selado e isolado. Unidades com uma porta do congelador interno não são aceitáveis. As temperaturas devem ser documentadas no início e no final de cada dia. Os provedores devem documentar a temperatura desejada em uma unidade recém-adquirido por um período mínimo de 1 semana antes de usá-lo para armazenar vacinas e rotineiramente depois. Quando as vacinas contra varicela são armazenados no congelador de uma geladeira, freezer combinados, as temperaturas em ambos os compartimentos devem ser cuidadosamente monitorizados. Regulando o termostato baixo o suficiente para o armazenamento de vacinas contendo varicela pode inadvertidamente expor as vacinas refrigeradas a temperaturas de congelamento. Geladeiras com compartimentos de gelo que ou não estão bem fechados ou são fechados com não seladas, portas não isoladas (por exemplo, pequenas, frigoríficos de estilo dormitório) não são aceitáveis ​​para o armazenamento de vacinas contra a varicela.

Diluente deve ser armazenado separadamente, quer à temperatura ambiente ou no frigorífico. As vacinas devem ser reconstituídos de acordo com as instruções do folheto informativo e só com o diluente fornecido com a vacina, que não contém substâncias antivirais ou outros conservantes que podem inactivar o vírus da vacina. Após reconstituição, a vacina deve ser utilizado imediatamente para minimizar a perda de potência. Vacina deve ser rejeitada se não for usado dentro de 30 minutos após a reconstituição.

Manuseio e Transporte de varicela vacinas Dentro de fora do local Clínicas

Quando uma sessão de imunização está a ser realizado num local distante do congelador no qual a vacina é armazenado, o número de frascos de vacina necessárias para a sessão de imunização deve ser embalado em qualquer um contentor de transporte de vacinas (tal como recebida do fabricante) ou numa caixa térmica, com uma quantidade adequada de gelo seco (ou seja, um mínimo de 6 libras por caixa) para preservar a potência. Quando colocada num recipiente adequado, gelo seco irá manter uma temperatura de lt; 5F (lt; -15C). gelo seco deve permanecer no contentor aquando da chegada ao local clínica. Se nenhum gelo seco permanece quando o recipiente é aberto no local de recepção, o fabricante (Merck and Company, Inc.) deve ser contatado para orientação (telefone: 1-800-982-7482). Se o gelo seco é disponível no local de recepção, poderá ser utilizado para armazenar vacina. Termómetros ou indicadores de temperatura não pode ser utilizada num recipiente com gelo seco. O diluente não deve ser transportado em gelo seco.

Se o gelo seco não está disponível, somente a vacina contra a varicela-antigénio único pode ser transportado, com blocos congelados para manter as temperaturas entre 36F – 46F (2C – 8C). temperaturas de transporte deve ser monitorado, e um indicador de temperatura ou termómetro deve ser colocado no recipiente e verificados à chegada. O recipiente deve ser mantido fechado, tanto quanto possível, durante a sessão de imunização; As temperaturas devem ser verificados e registrados a cada hora. Se a temperatura se mantenha entre 36F – 46F (2C – 8C), a única vacina contra a varicela-antigénio pode ser usada para até 72 horas após a sua remoção do congelador. A data e hora devem ser marcados no frasco da vacina. -Antigénio única vacina contra a varicela armazenados em temperaturas refrigeradas por qualquer período de tempo pode não ser novamente congelados para uso futuro.

Minimizando o desperdício de vacina

Eventos adversos após a vacinação

pré-licenciamento

Single-Antigen Vacina contra Varicela

Em ensaios clínicos não controlados de pessoas com idade gt; 13 anos. aproximadamente 1.600 pessoas vacinadas que receberam uma dose de vacina contra a varicela-antigénio único e 955 que receberam 2 doses de vacina foram monitorados durante 42 dias para eventos adversos (79 ). Após a primeira ea segunda doses, 24,4% e 32,5% dos receptores da vacina, respectivamente, apresentaram queixas relativas ao local da injeção. erupção cutânea do tipo varicela no local da injecção em 3% dos receptores da vacina após a primeira injecção e em 1% a partir da segunda. Uma erupção nonlocalized ocorreu em 5,5% dos que receberam a vacina após a primeira injecção e em 0,9% dos que receberam a vacina após o segundo, em um pico de 7–21 e 0–23 dias após a vacinação, respectivamente.

Combinação MMRV Vaccine

pós-licenciatura

Como parte da avaliação pós-comercialização da segurança a curto prazo de VARIVAX, 89,753 adultos vacinados e crianças foram identificados a partir de bases de dados clínicos automatizados de hospitais, atendimentos de emergência e visitas clínicas durante Abril 1995 – Dezembro de 1996 (56 ). Fora de todos os eventos adversos potenciais identificados, nenhuma associação tempo consistente ou agrupamento de eventos foi observado durante o período de acompanhamento de exposição. Não houve casos de ataxia ou encefalite foram identificados após o recebimento da vacina contra a varicela neste grupo de pessoas vacinadas. Na era pré-vacina, entre crianças em idade lt; 15 anos, ataxia cerebelar aguda foi estimada a ocorrer a uma taxa de um em cada 4000 casos de varicela, e encefalite varicela sem ataxia foi estimada a ocorrer a uma em 33.000 casos de varicela (142 ).

Transmissão do vírus da vacina

Embora a vacina contra varicela não é recomendada para crianças com deficiências imunológicas celulares, a experiência de testes de vacinas pré-licenciamento envolvendo crianças com leucemia é instrutiva. Dados de um estudo de vacina contra varicela em crianças com leucemia indicaram que a transmissão vacina contra o vírus da varicela ocorreu em 15 (17%) de 88 saudáveis ​​irmãos, susceptíveis de receptores da vacina leucêmicas; a erupção foi leve em 11 (73%) dos 15 irmãos infectados (148 ). O risco para a transmissão foi correlacionada com o número de lesões de pele nos receptores da vacina imunocomprometidos.

Estes dados sugerem que saudáveis, pessoas vacinadas têm um risco mínimo para a transmissão de vírus da vacina para os seus contactos, particularmente na ausência de prurido vacina no recipiente da vacina. Os receptores da vacina que têm uma erupção cutânea relacionada com a vacina, particularmente contatos HCP e utensílios domésticos de pessoas imunocomprometidas, devem evitar o contacto com as pessoas, sem evidência de imunidade que estão em alto risco de complicações graves (ver Pessoal dos cuidados médicos)

Resumo da Justificativa para Varicela Vacinação

O racional para a segunda dose da vacina contra a varicela em crianças é de diminuir ainda mais a doença e as suas complicações varicela nos Estados Unidos. Apesar dos sucessos do programa de vacinação 1 dose em crianças, a eficácia da vacina de 85% não foi suficiente para evitar surtos de varicela, que, embora menos do que na era pré-vacina, continuaram a ocorrer em populações escolares altamente vacinadas. varicela avanço é contagiosa. Os estudos sobre a resposta imunológica após 1 e 2 doses de vacina contra a varicela demonstrar um impulso maior do que o décuplo em GMTs quando medido 6 semanas depois da segunda dose de vacina contra a varicela. Uma proporção mais elevada (99%) de crianças a alcançar uma resposta de anticorpos de gt; 5 unidades gpELISA após a segunda dose, em comparação com 76% – 85% das crianças após uma única dose de vacina contra a varicela. está prevista a segunda dose da vacina contra a varicela para proporcionar uma melhor protecção aos 15% – 20% das crianças que não respondem adequadamente à primeira dose. Dados de um ensaio clínico aleatório realizado pós-licenciatura indicou que a eficácia da vacina após 2 doses de vacina contra a varicela único-antigénio em crianças (98,3%; Cl = 97,3% – 99,0%) foi significativamente mais elevada do que após uma dose única (94,4%; IC = 92,9% – 95,7%). O risco para o surgimento da doença foi de 3,3 vezes menor entre as crianças que receberam 2 doses do que estava entre as crianças que receberam uma dose. Como esse aumento da eficácia da vacina (normalmente mais elevados do que os observados em condições de campo) se traduzirá em eficácia da vacina em condições de uso da comunidade será uma importante área de estudo.

varicela é mais grave e suas complicações mais freqüentes entre adolescentes e adultos. A recomendação para a vacinação de todos os adolescentes e adultos, sem evidência de imunidade irá proporcionar uma protecção nestes grupos etários. Porque a varicela pode ser mais grave em pessoas imunocomprometidas que não podem ser elegíveis para a vacinação, e por causa do risco de transmissão do VZV em contextos de cuidados de saúde, HCP devem ser vacinados. varicela durante os dois primeiros trimestres da gravidez pode infectar o feto e resultar em síndrome da varicela congênita. Portanto, rastreio pré-natal de rotina para a evidência de imunidade e pós-parto de vacinação para aqueles sem evidência de imunidade agora é recomendado.

Recomendações para o Uso de varicela vacinas

Vacinação de rotina

Pessoas com idade de 12 meses – 12 anos

Todas as crianças saudáveis ​​devem receber a primeira dose da vacina contra a varicela contendo rotineiramente na idade de 12-15 meses.

Devido ao risco de transmissão de VZV nas escolas, todas as crianças entram na escola deve ter recebido 2 doses de vacina contendo a varicela ou ter outra evidência de imunidade à varicela (ver evidência de imunidade).

pessoas com idade gt; 13 Anos

Escola-Aged Children, estudantes universitários e dos estudantes em outras instituições de ensino pós-secundária

Todos os alunos devem ser avaliados para a imunidade contra a varicela, e aqueles sem evidência de imunidade devem rotineiramente receber 2 doses de vacina contra a varicela single-antigénio 4–8 semanas de intervalo. O risco de transmissão de varicela entre as crianças em idade escolar, estudantes universitários e estudantes de outras instituições de ensino de nível superior pode ser elevado por causa das taxas de contato elevados.

Todos os adultos saudáveis ​​devem ser avaliados para a imunidade contra a varicela, e aqueles que não têm evidência de imunidade devem receber 2 doses de vacina contra a varicela-antigénio único 4–8 semanas de intervalo. Adultos que possam estar em risco aumentado para a exposição ou transmissão e que não têm evidência de imunidade devem receber atenção especial para a vacinação, incluindo 1) HCP, 2) contatos domiciliares de pessoas imunocomprometidas, 3) as pessoas que vivem ou trabalham em ambientes nos quais transmissão de VZV é provável (por exemplo, professores, funcionários de creches, residentes e funcionários em ambientes institucionais), 4) as pessoas que vivem ou trabalham em ambientes em que a transmissão foi avaliado (por exemplo, estudantes universitários, os presos e funcionários de instituições correcionais, e militares), 5) mulheres não grávidas em idade fértil, 6) adolescentes e adultos que vivem em famílias com crianças, e 7) os viajantes internacionais.

Segunda dose catch-up vacinação

Requisitos para a entrada ao cuidado da criança, escola, faculdade, e outras instituições de ensino pós-secundária

cuidados infantis e entrada escola requisitos de imunidade contra a varicela ter sido recomendado anteriormente (2 ). Em 2005, o ACIP recomendou expandir os requisitos para cobrir os estudantes em todos os níveis escolares. agências oficiais de saúde devem tomar as medidas necessárias, incluindo o desenvolvimento e aplicação de requisitos de imunização escola, para garantir que estudantes de todos os níveis de ensino (incluindo universitários) e crianças em creches são protegidos contra a varicela e outras doenças imunopreveníveis (157 ).

Avaliação pré-natal e pós-parto Vacinação

Considerações especiais para vacinação

A vacinação de pessoas infectadas pelo HIV

Situações em que algum grau de imunodeficiência podem estar presentes

Pessoas com imunidade humoral deficiente podem ser vacinadas. Não há dados foram publicados sobre se pessoas sem evidência de imunidade apenas recebam inalados, nasais ou doses tópicas de esteróides podem ser vacinadas com segurança. No entanto, a experiência clínica sugere que a vacinação é bem tolerada entre essas pessoas. Pessoas sem evidência de imunidade que estão recebendo esteróides sistémicos para certas condições (por exemplo, asma) e que não estão imunocomprometidos, podem ser vacinados se eles estão recebendo lt; 2 mg / kg de peso corporal, ou um total de lt; 20 mg / dia de prednisona ou equivalente. Alguns especialistas sugerem esteróides retenção para 2–3 semanas após a vacinação, se isso pode ser feito com segurança (1 ). Os dados de um estudo do Japão, utilizando a vacina de varicela Oka / Biken (que não está disponível nos Estados Unidos, mas cuja imunogenicidade e eficácia são semelhantes aos da vacina da varicela utilizado nos Estados Unidos) indicou que as crianças que tomam esteróides para nefrose foram vacinados com segurança quando os esteróides foram suspensos por 1–2 semanas antes da vacinação, embora sem reações graves ocorreram entre as crianças vacinadas durante a terapia com esteróides não foi suspensa (161 ). Pessoas que estão recebendo altas doses de esteróides sistémicos (isto é, gt; 2 mg / kg de prednisona) para gt; 2 semanas podem ser vacinados uma vez o tratamento com esteróides foi interrompida por gt; 1 mês, de acordo com as recomendações gerais para a utilização de vacinas de vírus vivo (157 ).

A vacinação de crianças leucêmicas que estão em remissão e que não têm evidência de imunidade à varicela deve ser realizada somente com orientação especializada e com a disponibilidade de terapia antiviral deve complicações decorrentes. Pacientes com leucemia, linfoma ou outras doenças malignas, cuja doença está em remissão e quimioterapia cujos foi encerrada por pelo menos 3 meses podem receber vacinas de vírus vivos (157 ). Quando da imunização de pessoas nas quais algum grau de imunodeficiência pode estar presente, apenas a vacina contra a varicela-antigénio único deve ser usado.

Vacinação de Household Contatos de pessoas imunocomprometidas

Mães que amamentam

O pessoal de cuidados de saúde

A transmissão nosocomial de VZV é bem reconhecida (131,164–173 ), e diretrizes para a prevenção de infecção hospitalar VZV e de controle de infecção em HCP foram publicados (174175 ). Fontes de exposição nosocomial incluíram pacientes, funcionários do hospital, e os visitantes (por exemplo, os filhos de funcionários do hospital) que estão infectadas com varicela ou HZ. Nos hospitais, a transmissão aérea de VZV foi demonstrado quando a varicela ocorreu em pessoas susceptíveis que não tinham contato direto com o índice de case-paciente (176–180 ).

Para prevenir a doença e disseminação nosocomial de VZV, as instituições de saúde devem garantir que todos os HCP tem evidência de imunidade à varicela. Nascimento antes de 1980 não é considerado evidência de imunidade para o HCP por causa da possibilidade de transmissão nosocomial para pacientes de alto risco. Em instituições de saúde, triagem sorológica antes da vacinação de pessoal que têm um histórico negativo ou incerto de varicela e que não são vacinadas é susceptível de ser rentável. As instituições podem optar por testar todos HCP independentemente do histórico de doença, porque uma pequena proporção de pessoas com uma história positiva da doença pode ser suscetível.

Os testes de rotina para a imunidade contra a varicela após 2 doses de vacina não é recomendada para a gestão do HCP vacinados. ensaios comerciais disponíveis não são sensíveis o suficiente para detectar anticorpos após a vacinação em todas as instâncias. testes sensíveis indicaram que 99% da população adulta desenvolve anticorpos após a segunda dose. No entanto, a seroconversão nem sempre resulta em proteção completa contra a doença, e não há dados sobre correlatos de proteção estão disponíveis para adultos.

HCP que tenham recebido uma dose de vacina e que está exposta ao VZV devem receber a segunda dose com a vacina da varicela-antigénio único dentro de 3-5 dias após a exposição a erupção cutânea (fornecida 4 semanas a contar da primeira dose). Após a vacinação, a administração é semelhante à dos receptores da vacina de dose-2.

Não vacinado HCP que não têm nenhuma outra evidência de imunidade que estão expostos a VZV são potencialmente infectantes dos dias 10–21 após a exposição e deve ser furloughed durante este período. Eles devem receber a vacinação pós-exposição, o mais rapidamente possível. A vacinação dentro de 3–5 dias de exposição a erupção pode modificar a doença se a infecção ocorreu. Vacinação gt; 5 dias pós-exposição ainda é indicado porque induz proteção contra exposições subseqüentes (se a exposição actual não causar infecção).

O risco de transmissão do vírus vacinal de pessoas vacinadas em quem exantema tipo varicela ocorre após a vacinação é baixa e tem sido documentada após exposições em residências e instalações de cuidados de longo prazo (140,146–148 ). Nenhum caso foi documentada após a vacinação de HCP. Os benefícios da vacinação de HCP, sem evidência de imunidade compensam este risco potencial extremamente baixo. Como salvaguarda, as instituições devem considerar as precauções para o pessoal em quem rash ocorre após a vacinação. HCP em quem uma erupção relacionadas com a vacina ocorre devem evitar o contacto com as pessoas, sem evidência de imunidade que estão em risco de doença grave e complicações até que todas as lesões resolver (ou seja, são crusted ou desaparecer) ou sem novas lesões aparecem dentro de 24 horas período.

Teste de Anticorpos IgG Varicela

A vacinação para Controle de Surtos

Contra-indicações

Geral

Alergia a vacina Components

imunidade alterada

Gravidez

Porque os efeitos da vacina de vírus da varicela no feto são desconhecidos, mulheres grávidas não deve ser vacinado. mulheres não grávidas que são vacinadas devem evitar engravidar durante 1 mês após cada injecção. Para pessoas sem evidência de imunidade, tendo um membro da família grávida não é uma contra-indicação para a vacinação.

Precauções

Doença

trombocitopenia

Administração recente de sangue, plasma ou imunoglobulina

O uso de salicilatos

Não há eventos adversos associados com o uso de salicilatos após a vacinação contra a varicela foram relatados; No entanto, o fabricante da vacina recomenda que os receptores da vacina evitar o uso de salicilatos durante 6 semanas após ter recebido as vacinas de varicela por causa da associação entre o uso de aspirina e síndrome de Reye após a varicela. A vacinação com acompanhamento de perto posterior deve ser considerada para crianças que têm artrite reumatóide ou outras condições que requerem a aspirina terapêutica. O risco de complicações graves associados com a aspirina é provável que seja maior em crianças na qual a varicela natural, desenvolve do que em crianças que receberam a vacina atenuada contendo VZV. Nenhuma associação foi documentada entre a síndrome de Reye e analgésicos ou antipiréticos que não contêm ácido salicílico.

Profilaxia Pós-Exposição

Pessoas saudáveis

Pessoas sem evidência de imunidade com contra-indicação para a vacinação e que estão em risco de doença grave e Complicações

A administração de VZIG

Dosagem

VariZIG é fornecido em frascos de 125-U. A dose recomendada é de 125 unidades / 10 kg de peso corporal, até um máximo de 625 unidades (cinco frascos). A dose mínima é 125 U. O teor de IgG humana é 60–200 mg por 125 unidades de dose de VariZIG.

Indicações para o uso de VZIG para profilaxia pós-exposição

As crianças e os adultos saudáveis ​​e imunocomprometidos que confirmaram histórias positivas de varicela (exceto para receptores de transplante de medula óssea) pode ser considerado imune (ver evidência de imunidade). A associação entre as histórias positivas de varicela em doadores de medula óssea e suscetibilidade à varicela em pacientes após os transplantes não foi estudada adequadamente. Assim, pessoas que recebem transplantes de medula óssea devem ser considerados não imune, independentemente da história prévia de doença varicela ou vacina contra a varicela em si mesmos ou em seus doadores. destinatários de medula óssea no qual a varicela ou HZ se desenvolve após o transplante deve ser posteriormente considerada imune.

IGVZ não é indicado para as pessoas que receberam 2 doses de vacina contra a varicela e tornou-se imunocomprometidos, como resultado de doença ou de tratamento mais tarde na vida. Estas pessoas devem ser cuidadosamente monitorizados; Se a doença ocorre, o tratamento com aciclovir deve ser instituída nos primeiros sinais ou sintomas. Para os pacientes sem evidência de imunidade e em doses de terapia de esteróides gt; 2 mg / kg de peso corporal, ou um total de 20 mg / dia de prednisona ou equivalente, VariZIG é indicado.

Tipos de Exposição

Recomendações para o uso de VZIG

Os seguintes grupos de pacientes estão em risco de doença grave e complicações da varicela e devem receber VZIG:

As mulheres grávidas. Porque as mulheres grávidas pode estar em maior risco para a varicela grave e complicações (37,42,203 ), VZIG deve ser fortemente considerada para as mulheres grávidas, sem evidência de imunidade que foram expostos. A administração de IGVZ a estas mulheres não foi encontrado para evitar a virémia, infecção fetal, síndrome da varicela congénita, ou varicela neonatal. Assim, a indicação primária para VZIG em mulheres grávidas é para evitar complicações da varicela na mãe, em vez de proteger o feto. Recém-nascidos de mães que têm sinais e sintomas da varicela a partir de 5 dias antes até 2 dias após o parto devem receber VZIG, independentemente de a mãe recebeu VZIG.

Intervalo entre a administração de VZIG e Vacina contra Varicela

antiviral Therapy

Gregory Wallace, MD, Mary Mulholland, MA, Tony Richardson, MS, MPH, Imunização Divisão de Serviços, Centro Nacional de Imunização e Doenças Respiratórias, CDC, assistidos na redação da seção sobre armazenamento de vacinas e manuseio. Fangjun Zhou, PhD, Imunização Divisão de Serviços, Centro Nacional de Imunização e Doenças Respiratórias, CDC, realizou a análise económica. Jessica Leung, MPH, da Divisão de Doenças Virais, Centro Nacional de Imunização e Doenças Respiratórias, CDC, ajudou com os gráficos, tabelas e referências.

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Neste relatório, eficácia refere-se à extensão em que uma intervenção específica produz um resultado benéfico sob condições ideais.

O traço en em intervalos numéricos é utilizado para representar inclusivas anos, horas, dias, idades, dosagens, ou uma sequência de itens numerados.

Neste relatório, a eficácia refere-se à medida em que uma intervenção específica, quando implantado no campo, se o que se pretende fazer para uma população definida.

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