Spinal tuberculosis Uma revisão, tb óssea.

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Abstrato

Mal de Pott é uma forma destrutiva de tuberculose. É responsável por cerca de metade de todos os casos de tuberculose músculo-esquelético. Mal de Pott é mais comum em crianças e adultos jovens. A incidência da tuberculose espinal está a aumentar em nações desenvolvidas. susceptibilidade genética à tuberculose espinhal foi recentemente demonstrado. Caracteristicamente, há destruição do espaço de disco intervertebral e os corpos vertebrais adjacentes, o colapso dos elementos da coluna vertebral, e cunha anterior levando a cifose e formação de gibbus. A região torácica da coluna vertebral é mais freqüentemente afetados. Formação de um abscesso frio ao redor da lesão é outra característica. A incidência de tuberculose multi-nível vertebral noncontiguous ocorre com mais frequência do que anteriormente reconhecido. manifestações clínicas mais comuns incluem sintomas constitucionais, dor nas costas, ternura espinhal, paraplegia e deformidades da coluna vertebral. Para o diagnóstico de tuberculose espinal ressonância magnética é uma técnica de imagem mais sensível do que o raio-x e mais específico do que a tomografia computadorizada. A ressonância magnética demonstra frequentemente o envolvimento dos corpos vertebrais em ambos os lados do disco, destruição de disco, abcesso frio, colapso vertebral e, em presença de deformidades da coluna vertebral. biópsia por agulha guiada por Neuroimagem do local afetado no centro do corpo vertebral é a técnica padrão ouro para o diagnóstico histopatológico cedo. tratamento antituberculose continua a ser a pedra angular do tratamento. A cirurgia pode ser necessária em casos selecionados, por exemplo, grande formação de abscessos, cifose grave, um défice neurológico evolução, ou a falta de resposta ao tratamento médico. Com o diagnóstico precoce e tratamento precoce, o prognóstico é geralmente bom.

Palavras-chave: Tuberculose, mielopatia, medula espinhal, o tratamento antituberculose, abscesso Fria, Mycobacterium tuberculosis

Introdução

Mal de Pott é uma forma extrapulmonar frequente da doença. Nos países desenvolvidos, a maioria dos casos de tuberculose da coluna vertebral são vistos principalmente em imigrantes de países endêmicos. Como a epidemia do vírus da imunodeficiência humana (HIV) provocou o ressurgimento em todas as formas de tuberculose, o aumento da consciência sobre a tuberculose espinhal é necessário. Apesar de sua ocorrência comum e a alta frequência de morbidade a longo prazo, não há orientações simples para o diagnóstico e tratamento da tuberculose espinal. O diagnóstico precoce e tratamento imediato é necessário para prevenir a incapacidade neurológica permanente e para minimizar a deformidade da coluna vertebral. 1, 2

Esta avaliação incide sobre os vários aspectos da tuberculose espinal. Uma extensa revisão da literatura publicada em Inglês foi realizada utilizando as bases de dados PubMed e Google Scholar. Os termos de pesquisa de tuberculose incluídos, tuberculose óssea, tuberculose espinal, doença de Pott, mal de Pott, e tuberculose do sistema nervoso central.

Epidemiologia

tuberculose espinhal em pessoas infectadas pelo HIV

A tuberculose é a infecção oportunista relacionada com o HIV mais comum em todo o mundo. 12 Em um estudo nigeriano, os registros de 1320 pacientes infectados pelo HIV foram revistos. Cento e trinta e oito (10%) pacientes foram co-infectados com tuberculose. Cinquenta (36%) pacientes co-infectados tiveram algum tipo de tuberculose extrapulmonar; 15 tinha tanto tuberculose pulmonar e extrapulmonar. Entre os 35 pacientes com tuberculose extra-pulmonar, 14% dos pacientes com tuberculose espinal. 13 Um estudo da África do Sul, avaliou 525 prontuários de todos os pacientes atendidos para as condições da coluna vertebral, das quais 104 (20%) tiveram tuberculose espinal. Cerca de 90% dos pacientes com tuberculose espinal foram Africano e 10% de outras raças. A incidência da tuberculose espinal foi de aproximadamente 1 e 3 por 100 mil para os africanos e outras raças, respectivamente. Todos os pacientes tinham uma história de tuberculose pulmonar. Neste estudo, 28% dos pacientes eram HIV-positivos. 14

Multi-level tuberculose vertebral noncontiguous

Patogênese e patologia

Os fatores predisponentes para a tuberculose incluem a pobreza, a superlotação, o analfabetismo, a desnutrição, alcoolismo, abuso de drogas, diabetes mellitus, tratamento imunossupressor, ea infecção pelo HIV. Estes também são fatores predisponentes para a tuberculose espinal também. 17 No Irã, idade avançada, sexo masculino, diálise peritoneal crônica, prisão e infecção tuberculosa anterior foram identificados como fatores de risco para espondilite tuberculosa. 18 Susceptibilidade genética à tuberculose espinhal foi recentemente demonstrado. Um grupo de trabalhadores investigada a associação entre o polimorfismo FokI no gene receptor da vitamina-D e tuberculose espinal na população chinesa e deste gene foi encontrado para ser associado com a susceptibilidade à tuberculose espinal. 19

Na tuberculose espinal, caracteristicamente, há destruição do espaço de disco intervertebral e os corpos vertebrais adjacentes, o colapso dos elementos da coluna vertebral, e cunha anterior levando à angulação característica e gibbus (deformidade palpável por causa do envolvimento de vértebras múltipla) formação. Lombar superior e inferior da coluna torácica são mais frequentemente sites envolvidos. Mais do que uma vértebra normalmente é afetado, e o corpo vertebral é mais acometido do que o arco posterior. 27 Distorção da coluna vertebral leva a deformidades da coluna vertebral (Tabela 1).

Mecanismos de paraplegia / tetraplegia na tuberculose espinal

Paraplegia é a complicação mais devastadora da tuberculose espinal. Hodgson, em seu artigo clássico sobre mal de Pott, classificados paraplegia em dois grupos de acordo com a atividade da infecção tuberculosa. Estes dois grupos foram paraplegia de doença ativa (paraplegia de início precoce) e paraplegia da doença curada (paraplegia de início tardio).

As características clínicas

déficits neurológicos são comuns com participação das regiões torácica e cervical. envolvimento não tratada, no início neurológico pode progredir para completar paraplegia ou tetraplegia. Paraplegia pode ocorrer a qualquer momento e em qualquer fase da doença vertebral. A incidência de déficit neurológico na tuberculose espinhal varia de 23 para 76%. 30 O nível de envolvimento da medula espinhal determina a extensão das manifestações neurológicas. Na tuberculose espinhal cervical, os pacientes se manifestar com sintomas de cabo ou compressão da raiz. Os primeiros sinais são dor, fraqueza e dormência nas extremidades superiores e inferiores, eventualmente, evoluir para tetraplegia. Se a coluna vertebral torácica ou lombar está envolvido, a função da extremidade superior permanece normal, enquanto os sintomas das extremidades inferiores progride ao longo do tempo acabou levando a paraplegia. 20 Pacientes com compressão da cauda equina devido a lombar e danos vertebral sacral tem fraqueza, dormência e dor, mas diminuíram ou ausência de reflexos entre os grupos musculares afetados. Isto está em contraste com o observado com hiperreflexia compressão da medula espinal, juntamente com o envolvimento da bexiga (síndrome da cauda equina-).

Formação de um abscesso frio ao redor da lesão vertebral é outro traço característico da tuberculose espinal. formação de abcessos é comum e pode crescer a um tamanho muito grande. O local de abcesso frio depende da região da coluna vertebral afectado. Na região cervical, o pus se acumula por trás fáscia pré-vertebral para formar um abcesso retrofaríngea (Fig. 2). O abcesso pode rastrear para o mediastino para entrar na traqueia, esófago, ou a cavidade pleural. abscesso retrofaríngeo pode produzir efeitos de pressão consideráveis, tais como disfagia, dificuldade respiratória, ou rouquidão da voz. Na coluna torácica, o abscesso frio geralmente se apresenta como um fusiformes ou paravertebrais bulboso inchaços e pode produzir protuberâncias do mediastino posterior (Fig. 3). Os abscessos frios formado no vértebras lombares mais comumente presente como um inchaço na virilha e coxa. Abscesso pode descer para baixo por baixo do ligamento inguinal a aparecer na face medial da coxa. coleção de pus pode seguir os vasos sanguíneos para formar um abscesso na região glútea se segue vasos femorais ou glúteos, respectivamente. 1, 17

imagem ponderada em T1 de uma ressonância magnética mostra um abcesso paravertebral bilateral com a destruição das vértebras lombares, bem como os discos intervertebrais.

Raios-X da região cervical mostrando abscesso retrofaríngeo.

Diagnóstico

Diagnóstico de tuberculose da coluna vertebral depende presença de achados clínicos e de neuroimagem característicos. confirmação etiológica exige a demonstração de BAAR na microscopia ou cultura de material obtido seguinte biópsia da lesão. reacção em cadeia com polimerase é também um método eficaz para o diagnóstico bacteriológico da tuberculose. Rastreio de toda a coluna vertebral deve ser feito para procurar lesões vertebrais não contíguas.

imagiologia

As radiografias convencionais dar uma boa visão geral; A tomografia computadorizada (TC) visualiza as lesões disko-vertebral e abcessos paravertebral, enquanto MRI é útil para determinar o alastramento da doença aos tecidos moles e para determinar o grau de envolvimento da medula espinal. 35

A radiografia simples

Vários tipos de envolvimento vertebral na tuberculose espinal

Tuberculosas abscessos frios também podem ser vistos em radiografias simples sombras de tecidos moles adjacentes à coluna vertebral. Na coluna cervical, aumento do espaço pré-vertebral dos tecidos moles é um parâmetro confiável radiológica sugerindo patologia inflamatória (abscesso retrofaríngeo). 40 alargamento do mediastino superior em antero-posterior de raios-x e aumento da sombra tecido mole pré-vertebral com convexidade anterior da sombra traqueal em radiografias laterais da coluna dorsal superior são fortes indicadores da doença nas vértebras subjacente. Dorsal e abscessos da coluna lombar são vistos como paravertebrais sombras dos tecidos moles. A presença de calcificação no abcesso é praticamente diagnóstico da tuberculose espinal. Tais calcications são formadas por causa da ausência de enzimas proteolíticos no M. tuberculosis. 41

tuberculose pulmonar concomitante é frequente em pacientes com tuberculose espinal. De 50 e 75% dos pacientes com tuberculose osteoarticular e até 67% dos pacientes com tuberculose espinal tem um foco primário de pulmão associada ou têm uma história relatada de tuberculose pulmonar. 22, 43 Em uma série de 60 pacientes com tuberculose miliar e complicações neurológicas, 3 pacientes tiveram paraplegia de Pott 44 (Fig. 4).

Raio X da região sacral da coluna mostra destruição de vértebras que é sugestivo de tuberculose espinal (esquerda). raio-X do mesmo paciente que mostra presença de tuberculose pulmonar extensa (direita).

A tomografia computadorizada

Imagem de ressonância magnética

MRI é a neuroimagem de escolha para a tuberculose espinal. RM é mais sensível do que o raio-x e mais específico do que a TC no diagnóstico da tuberculose espinal. RM permite a determinação rápida do mecanismo de envolvimento neurológico. 23, 25, 47, 48

O elemento posterior da coluna vertebral, especificamente o envolvimento pedículo, geralmente não é um aspecto característico da tuberculose espinal. Num estudo, o envolvimento pedículo foi observado em invulgarmente elevado (65%) Número de pacientes. Neste estudo, o envolvimento maior era ao nível torácico. O corpo vertebral média, colapso de disco, abscesso pré-vertebral, e cifose foram mais severas no grupo envolveu-pedículo. 51 Não há constatação patognomônico na ressonância magnética que distingue de forma confiável tuberculosis de outras infecções da coluna vertebral ou de uma possível neoplasia. 47, 48

cintilografia óssea

Não há recursos cintigr�ica patognomônicos de tuberculose espinal. A infecção geralmente causa um hot spot, mas fragmentos ósseos avasculares pode produzir um ponto frio. cintilografia óssea é, no entanto, útil na diferenciação de lesões metastáticas, que geralmente mostram absorção de substância radioativa em vários locais. A cintilografia óssea com tecnécio 99m foi negativo em 35% de uma série de pacientes com espinha de Pott. 52, 53 Em outro estudo, o padrão de absorção semelhante à doença metastática foi observada em 63% dos pacientes de espinha de Potts. 39 Gálio varreduras cintigráficos também foram negativos na maioria dos doentes com tuberculose activa da coluna vertebral. 53

confirmação citológica e microbiológica

Neuroimaging biópsia por agulha guiada do local afetado é a técnica padrão ouro para o diagnóstico histopatológico precoce da tuberculose espinal. 38 agulha de biópsia guiada por tomografia computadorizada geralmente produz material suficiente, quer da própria coluna vertebral ou de um abscesso adjacente. A biópsia aberta da coluna vertebral geralmente é realizado quando tanto técnicas fechadas têm-se revelado insuficientes ou outros procedimentos, como a descompressão e, possivelmente, artrodese, são planejadas. Em um estudo indiano, punção aspirativa por agulha feito sob a orientação de CT foi bem-sucedida em diagnosticar a tuberculose espinhal em 34 de 38 pacientes. 55 A cirurgia pode ser necessária em até 10% dos casos para estabelecer o diagnóstico etiológico. 33 materiais obtidos a partir de biópsia deve ser submetido a exame citológico, histológico, e os estudos bacteriológicos. positividade esfregaço de BAAR pode ser visto em até 52% dos casos e positividade da cultura em cerca de 83% dos casos. 56 No entanto, como acontece com a tuberculose respiratória, a cultura não é o padrão ouro para o diagnóstico da tuberculose espinal porque bacilos micobactérias não são facilmente detectados a partir de sítios extrapulmonares. 57

reação em cadeia da polimerase e outros testes imunológicos

outros testes

Taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) é geralmente levantado muitas dobras na maioria dos pacientes com tuberculose espinal. ESR recusa-se a normal ou quase normal quando a lesão tuberculosa ativo é controlado. Na infecção piogênico, leucocitose paralelos com ESR elevada, enquanto que em pacientes com tuberculose espinhal, não é marcadamente elevada ESR com uma contagem de células brancas do sangue normal. 73

Diagnóstico diferencial

Mal de Pott deve ser considerada no diagnóstico diferencial da dor lombar crônica (com ou sem constitucional, neurológica ou manifestações músculo-esqueléticas) e em pessoas jovens. O Mal de Pott também deve ser considerada em pacientes imigrantes de dor crônica nas costas provenientes de países endêmicos. 33 Várias doenças da coluna vertebral necessita de ser diferenciada da tuberculose espinal. diagnóstico diferencial comum inclui espondilite piogénica, espondilite brucellar, sarcoidose, metástase, mieloma múltipla, e linfoma (Tabela 3).

Diagnóstico da tuberculose espinal: pontos sumários

O diagnóstico diferencial de envolvimento vertebral devido a piogênico, tuberculosa, brucellar ou doenças metastáticas

Em pacientes com envolvimento da medula espinhal metastático, a altura do disco intervertebral é geralmente preservada, mas isto pode ser afectada de linfoma e mieloma múltiplo. As placas terminais vertebrais também são distintos e geralmente regular. Os segmentos vertebrais posteriores são mais amplamente afetada desde o início. É difícil diferenciar a tuberculose da coluna vertebral a partir de uma doença metastática na ressonância magnética, se houver proeminente tuberculose corpo central e granuloma tuberculosa epidural sem o envolvimento ósseo. 30 Em pacientes idosos com danos vertebral, doença metastática da espinha devem ser sempre consideradas (Tabela 4).

Tratamento

Em pacientes com tuberculose da coluna vertebral, o tratamento antituberculose deve ser iniciado o mais cedo possível. tratamento antituberculose muitas vezes precisa ser instituído de forma empírica, muito antes de um diagnóstico etiológico é estabelecida. Em países com poucos recursos, diagnóstico etiológico não pode ser estabelecida em tudo. Em doentes com complicações estabelecidos de tuberculose espinal, cirurgia também pode ser necessária. Seqüelas como cifose exigir intervenção cirúrgica. 79, 80

Quase todos os medicamentos antituberculose penetrar bem em lesões vertebrais tuberculosas. A distribuição de medicamentos antituberculose, como a rifampicina, isoniazida e pirazinamida foi avaliada em tecidos vertebral acometido de tuberculose espinal. Em pacientes sem parede esclerótica vertebral em torno do focos tuberculosa, as concentrações de isoniazida em focos eram de níveis bactericidas. Níveis de rifampicina e pirazinamida em focos correspondeu às concentrações inibitórias mínimas de cada droga, respectivamente. O osso esclerótica da vértebra afetada desempenhado um papel em bloquear a penetração da droga antituberculose. Em outro estudo, três drogas resultou num nível de concentração bactericida eficaz no tecido ósseo em torno do focos de tuberculose espinhal, com excepção para a 4 milímetros de tecido ósseo circundante da parede esclerótica. Os resultados sugeriram que os tecidos ósseos dentro de 4 milímetros em torno da parede esclerótica devem ser removidas durante a cirurgia. 81, 82

tratamento antituberculose

regime terapêutico

As medidas de suporte

medidas gerais de suporte, juntamente com decúbito prolongado e repouso, formou a base do tratamento para um paciente com tuberculose da coluna vertebral antes da era da quimioterapia antituberculose. cuidados Sanatório era antigamente a avenida de tratamento para pacientes com tuberculose pulmonar e óssea. Hoje, a maioria dos pacientes com tuberculose óssea são tratados com o atendimento ambulatorial sem decúbito prolongado e descanso. Embora fundido ou cinta de imobilização foi uma forma clássica de tratamento, verificou-se a ser ineficiente e geralmente foi abandonado. 10

Cirurgia

Em algumas circunstâncias, no entanto, a cirurgia parece ser benéfico e pode ser indicada. 97, 98 benefícios potenciais da cirurgia foram menos cifose, alívio imediato do tecido neural comprimido, o alívio mais rápido da dor, maior porcentagem de fusão óssea, a fusão mais rápido óssea, menos recaída, retorno precoce às atividades anteriores, e menos perda óssea. Ele também pode prevenir problemas neurológicos tarde devido a cifose da coluna, se a fusão não ocorreu. 32, 99 Um especialista sugeriu que indicações para cirurgia foram lesões pan-vertebrais, doença refratária, cifose grave, um déficit neurológico em evolução e deterioração clínica ou a falta de melhora clínica. 100, 101

são realizados dois tipos de procedimentos cirúrgicos. Um deles é o desbridamento do material infectado. Nesta forma de cirurgia é feita nenhuma tentativa para estabilizar a coluna vertebral. O outro processo é o desbridamento com a estabilização da coluna vertebral (reconstrução vertebral). Este é um procedimento mais extenso e as reconstruções são realizadas com enxertos ósseos. A estabilização também pode ser feito utilizando materiais artificiais como o aço, fibra de carbono, ou de titânio 58 (Tabela 5).

Indicações de cirurgia na tuberculose espinal

O tratamento da tuberculose espinal na infecção por VIH

Gestão de complicações

Prognóstico

Conclusão

Referências

20. Tuli SM. Tuberculose do ombro. Tuberculose do sistema esquelético. 1ª ed New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publisher (P) Ltd; 1993

26. Quiones-Hinojosa A, Jun P, Jacobs R, Rosenberg WS, Weinstein PR. princípios gerais do tratamento médico e cirúrgico de infecções da coluna vertebral: uma abordagem multidisciplinar. Focagem Neurosurg 2004; 17 (6): E1. [PubMed]

42. Hodgson AR, Wong W, Yau A. aparência de raios-X de tuberculose da coluna vertebral. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1969

58. Jutte PC, Van Loenhout-Rooyackers JH. cirurgia de rotina em adição à quimioterapia para o tratamento de tuberculose espinal. Dados Cochrane Syst Rev 2006; (1): CD004532. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004532 [PubMed]

Artigos de The Journal of Spinal Cord Medicine são fornecidas aqui cortesia de Taylor & Francis

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