Síntomas de osteochondritis toracica

Síntomas de osteochondritis toracica

Síntomas de osteochondritis toracica

  1. Anatomía y fisiología pulmonar
  2. propedêutica
  3. Métodos de diagnóstico en Pneumologia e interpretación de exámenes de laboratorio y gabinete
  4. Pruebas funcionales respiratorias y equilibrio ácido-básico
  5. Laringotraqueitis, bronquiolitis, bronquitis aguda
  6. neumonía
  7. Absceso pulmonar, quiste pulmonar infectado, absceso hepático complicado um tórax
  8. pulmonares micosis
  9. Bronquiectasias
  10. empiema
  11. Tuberculose
  12. Patologia do mediastino
  13. pulmonar carcinoma
  14. Tumores pleurales y metastásicos a pleura
  15. Enfermedad pulmonar crónica obstructiva
  16. Asma bronquial
  17. Tabaquismo
  18. Fibrose difusa intersticial
  19. tromboembolia pulmonar
  20. cor pulmonale
  21. insuficiencia respiratoria
  22. Síndrome de DISTRES respiratorio agudo (SDRA)
  23. Trastornos respiratorios del sueño
  24. ocupacionales Neumopatías
  25. Indicaciones de ventilación mecánica, Reabilitação pulmonar e inhaloterapia (oxigenoterapia)

1. Anatomía y fisiología pulmonar

El aparato respiratorio lo Podemos Dividir en vías Aéreas o respiratorias y pulmones. Las vías respiratorias se pueden Dividir en altas y bajas, respecto a la glotis. Entonces, las vías respiratorias Superiores (VRS) corresponden a las SACs nasales, oronasofaringe y laringofaringe. Las Vias respiratorias Inferiores filho (VRI) la laringe propiamente dicha y a Partir de la glotis, la traquea, los brônquios y bronquiolos en todas sus divisiones. La estructura del aparato bronquial se discute adelante en la sección de Fisiologia.

filho Los pulmones dos órganos de forma piramidal de vértice de base y superior, inferior. Presentan 4 caras: base, costal, mediastínica y apicais. El pulmón Izquierdo pesa 760 gr, cuenta con dos lóbulos, el superiores y el inferior, una escotadura y una impresión cardiaca that morfológicamente Determina la presencia de un pequeño apéndice llamado língula. Posee 10 Segmentos broncopulmonares: apical, posterior, anterior, lingular superior, lingular inferior, superior, basolateral, basomedial, ântero-basal, póstero. El derecho pulmón pesa 800 gr, es más ancho y corto que el derecho, tiene 20% más de capacidad que el Izquierdo, posee dos cisuras que lo dividen en tres lóbulos: superior, medio e inferior. Posee 10 Segmentos broncopulmonares: apical, posterior, anterior, lateral, medial, superior, laterobasal, mediobasal, ântero-basal y póstero. La porción funcional del pulmón o parénquima corresponde a los alvéolos. Ofrecen una superficie interna de 70-80m2, 90% de estos cubiertos de capilares y 60-70m2 PARTICIPAN en el intercambio gaseoso. Los neuomocitos TIPO I (Células de 0,1-0,3 μ de espesor y 50 um de diαmetro) recubren 93-97% de la superficie alveolar. Los neumocitos TIPO II cubren 7% y sintetizan fator surfactante, fibronectina, complemento, Moléculas expresan MHC II y filho Células de reserva capaces de replicarse rápidamente y diferenciarse hacia neumocitos tipo I.

Las Células endoteliales sintetizan ECA, sulfato de heparano, IL-1, PAF, tPA, endotelina 1 y prostaciclina. En el intersticio, muy delgado y elástico, Formado predominantemente POR elastasa, feno Receptores J, that responden um incremento de volumen en el espacio intersticial.

circulación: Pulmonar bronquial y. La pulmonar es la encargada de llegar a los espacios capilares alveolares parágrafo Participar en la hematosis. Su endotelio Responde de manera inversa que la circulación sistémica a los Mismos Estímulos (por ejemplo, con el CO2 vasoconstriñe, la circulación sistémica vasodilata), não valvular posee Sistema, las vénulas poscapilares filho estructuralmente idénticas a las arteriolas precapilares. This circulación Terminais en el atrio Izquierdo con sangre arterial que va a la circulación sistémica.

La circulación bronquial es la encargada de nutrir el parénquima pulmonar y bronquiolos y los brônquios. Hay dos arterias bronquiales para el pulmón Izquierdo y una para el derecho. Se originan de la aorta torácica. A veces la arteria bronquial derecha se origina de la subclavia derecha o de la arteria torácica interna. La circulación venosa corre uma carga de venas bronquiales that drenan a la cava ácigos. A veces, las venas bronquiales izquierdas drenan a la cava hemiácigos.

inervación: vagos Nervios y tronco simpático (T1-8).

pleuras: filho DOS Sacos membranosos that envuelven Cada una a un dos pulmón veces, una lo hacen "Pegado" al pulmón (pleura visceral) y A PARTIR DE DOS Reflexiones (una anterior y la otra posterior) lo envuelven de nuevo (parietal pleura). Dejan Entre ellas un espacio llamado espacio pleural (20 um), normalmente ocupado POR pequeρas cantidades de lνquido (lt; 50 ml). Cada pleura ESTÁ formada por una capa mesotelial delgada, fibroblastos, tecido colágeno fibroso, capilares y vénulas. Las reflexiones pleurales se Unen debajo del hilio pulmonar y se continúan en sentido Formando inferior el ligamento pulmonar. Posee 4 divisiones: pleura apical, costal pleura, pleura diafragmática y pleura mediastínica.

La función del aparato respiratorio es proporcionar O2 a la sangre arterial y Eliminar CO2 de la sangre venosa (intercambio gaseoso). This función Depende de: a) ventilación alveolar (VA): implica la renovación periódica del alveolar gás; un Determinado volumen de Aire (volumen corriente) debe alcanzar los alvéolos; b) difusión alveolocapilar: implica el movimiento de las Moléculas de O2 y CO2 Entre el alvéolo y el capilar; c) perfusão capilar: flujo constante de Determinado volumen Minuto de sangre (GC) a través de la circulación capilar pulmonar, y d) relación ventilación / perfusão (VA / Q): la eficacia de la hematosis es Máxima cuando ESTA relación es = 1.

Además influyen sobre la respiración (Conjunto de MECANISMOS that permiten el intercambio de gases Entre una célula y su medio): controle de la ventilación y el Sistema de Transporte de oxígeno.

uma. VENTILACION alveolar (VA)

Determina la renovación cíclica del alveolar gás, para lo cual necesita: a) condutor Sistema un (árbol traqueobronquial) YB) fuerza motriz parágrafo generar el flujo inspiratorio y vencer la resistencia que el parénquima pulmonar y la caja torácica ofrecen a su paso (mecánica ventilatoria ).

Sistema de tubos de diámetro progresivamente menor y Número Creciente, that Inicia en la tráquea y se va ramificando dicotómicamente, primero en dos brônquios principales (Izquierdo y derecho) y sucesivamente en brônquios lobulares, segmentarios y al fin en bronquiolos terminales (después de 16 divisiones dicotômicas). Estos Últimos filho las Vias Aéreas de Menor tamaño y CARECEN alveolares de Sacos. Ninguna de estas estructuras Participa en el intercambio de gases, filho estructuras that PARTICIPAN solo en la CONDUCCION, razón por la Que se les llama espacio muerto anatómico. En un individuo sano y joven, su volumen es de 150 mL. A partir del bronquiolo terminal de El Número de ramificaciones bronquiales y el área de sección global, se incrementa de forma exponencial. Así, los bronquiolos terminales dan origen a los bronquiolos respiratorios (en Cuyas paredes hay algunas estructuras alveolares, es una zona de transición entre la zona de CONDUCCION y la zona de intercambio, comienzan Después de 17 Divisiones) y Finalmente um Sacos los alveolares (llamada zona de intercambio respiratorio, se originan en la división Número 21); toda la zona situada más allá del bronquiolo terminal de se denominador Acino o lobulillo pulmonar.

Aunque la distancia Que separa los bronquiolos terminales de las unidades alveolares más distales es de 5 mm, la zona respiratoria constituye la mayoría INMENSA del parénquima pulmonar.

Como consecuencia de la contracción activa del diafragma y de los Músculos intercostais, Ó volumen de la caja torácica, la presión alveolar se hace inferior a la atmosférica (negativa) y Aparece el flujo inspiratorio. La relajación de los Músculos inspiratórios y las propiedades Elásticas del parénquima pulmonar provocan El Retorno pasivo a la posición inicial y el flujo espiratorio.

El volumen de ar Que Entra en los pulmones inspiración con each (500 mL) se denominador volumen corriente (VC, VT [en cursiva la abreviatura inglesa]). Cuando los pulmones se Hallan Totalmente distendidos, la cantidad de aire that contienen constituye la capacidad pulmonar total (CPT, TLC). Tras una espiración Máxima (a Partir de CPT), el volumen de ar Que permanece atrapado en el interior del tórax es el volumen residual (VR, VR), y la cantidad espirada, la capacidad vital (CV, VC). La cantidad de aire contenida en los pulmones al final, de una espiración normais se denominador capacidad funcional residual (CRF, FRC) y equivale a la suma del VR y del volumen de reserva espiratorio (VRE, ERV). Estos parámetros dependen de la raza, la edad, la talla, el peso y el sexo.

El producto del VC (500 mL) por la frecuencia respiratoria (12-16 / min) equivale al volumen Minuto (VE); en sano individuo un, su valor es de 6-8 L / min. Dado que el volumen de ar that ventilação el espacio muerto anatómico (VD, 150 mL) não interviene en el intercambio de gases, la ventilación Realmente Efectiva, o ventilación alveolar (VA), equivale a 4,2-5,6 L / min.

b. Difusión alveolocapilar de oxígeno

La hematosis se produzir POR difusión pasiva, POR simples diferencia de presión. El sistema respiratorio presenta una superficie de intercambio muy grande, par ideal facilitar la difusión gaseosa. En el individuo sano la Barrera alveolocapilar nenhuma representação obstáculo para el intercambio gaseoso, ni en reposo ni en esfuerzo. Las enfermedades caracterizadas POR aumento del espesor de la Barrera alveolocapilar (intersticial fibrose) podrían dificultar la difusión del O2.

c. perfusão pulmonar

En el pulmón feno dos Sistemas circulatorios Diferentes: la circulación pulmonar y la bronquial. Al Ser la primera de ellas la que interviene de manera directa en el intercambio de gases, es la mas importante. Presenta estructura ramificada (pulmonar arteria, arteriolas, capilares, vénulas y venas pulmonares), semelhante a la del árbol traqueobronquial, los capilares pulmonares forman una densa vermelho alrededor de Cada unidad alveolar. La función pulmonar se mantiene intacta incluso en ausencia completa de circulación bronquial (trasplante pulmonar).

La circulación pulmonar debe ser Capaz de adecuar el GC al Mínimo coste energético (trabajo ventricular derecho) posible. Por ello bajas presiones posee muy (mídia PAP: 15 mmHg) y la resistencia ofrecida por el árbol vascular pulmonar al flujo sanguíneo [pulmonar vascular resistencia (RVP)] es Mínima (2 mmHg / min). Además, el valor de la RVP si modifica muy poco Frente a Aumentos notáveis ​​del GC, debido um that se distienden capilares perfundidos y se perfunden nuevos capilares (reclutamiento). Así, se reduzir el trabajo del VD.

Cuando la presión alveolar de O2 (PaO2) ESLT; 70 mmHg (o aumenta la PACO2 gt; 45 mmHg) produzem vasoconstricción de la arteria Que Nutre el área hipóxica (vasoconstricción pulmonar hipóxica). Así se evita la perfusão de unidades mal ventiladas y se restaura el cociente VA / Q. (Ante estas Situaciones de hipoxia o hipercapnia los vasos sistémicos actúan al contrario, se dilatan; ya que lo al nenhum un tener Sistema de riego tan ramificado (en paralelo) si se constriñeran fomentarían la hipoxia; por supuesto, estas diferencias entre los Vasos pulmonares y los sistémicos Mediados filho molecularmente, debido a las propiedades Diferentes de los respectivos endotelios).

Este Mecanismo tiene gran trascendencia clínica. Por ejemplo, en la neumonía lobular o en la atelectasia, su correcto funcionamiento Preserva al máximo la integridad funcional del intercambio gaseoso al derivar parte del flujo sanguíneo hacia áreas mejor ventiladas. Al contrario, su disminución, ya espontánea mar (hepática cirrosis) o inducida (ciertos Agentes Anestésicos o fármacos broncodilatadores), altera las relaciones VA / Q.

Además, la circulación pulmonar posee otras funciones: a) Actua como un filtro (mecánico o bacteriano) de el GC; b) APORTA energía Suficiente Para nutrir el parénquima pulmonar; c) Actua Como reservorio de sangre parágrafo VI y d) Elabora numerosas hormonas (angiotensina, bradicinina, serotonina) y Enzimas (ECA).

d. Relación ventilación / perfusão (VA / Q)

Es el fator determinante mas importante de la capacidad de la unidad alveolar parágrafo intercambiar O2 y CO2. En condiciones ideales este cociente debe aproximarse a la unidad; la cantidad (L / min) de VA that recibe debe ser Approximatif equivalente a la cantidad (L / min) de sangre capilar que la perfunda.

Si un alvéolo tiene un cociente menor a 1 Significa Que su ventilación es menor en relación con la perfusão that recibe, Por tanto, es incapaz de Eliminar la totalidad del CO2 y oxigenar la sangre, esto se denominador "cortocircuito o shunt" arteriovenoso.

Cuando VA / Q es prefeito a 1 hay mucho más O2 en los alvéolos disponible parágrafo intercambio, por lo tanto, este O2 se "desperdicia" Para intercambio (al igual que el del espacio muerto anatómico), Por lo que se le conoce Como espacio muerto fisiológico.

En la práctica clínica, el gradiente alveoloarterial de O2 (AaPO2) es excelente indicador de la uniformidad de la distribución de los cocientes VA / Q.

En un pulmón hipotéticamente perfecto, el valor del AaPO2 oscila Entre 5 y 15 mmHg debido a: a) un pequeño porcentaje de sangre venosa (2-5% del GC) Drena that Directamente en la circulación sistémica arterial; este cortocircuito anatómico o shunt corresponde a las venas de Tebesio (drenan en el VI la sangre de la circulación coronaria) ya la circulación bronquial (Que Drena en las venas pulmonares) YB) los desequilibrios de los cocientes VA / Q en distintas regiones del pulmón y provocados POR efecto de la gravedad. En el ápice del pulmón la VA / Q vale 2,5, en los hilios vale 1 y en las bases 0,6, that representação un "cortocircuito fisiológico. Las Anomalias en los cocientes VA / Q filho la causa mas importante y frecuente de alteración gasométrica en la práctica clínica.

Controlo de la ventilación

En el individuo sano las cifras de PaO2 y PaCO2 se mantienen practicamente invariáveis ​​independientemente de la actividad física y los requerimientos se O2 y CO2. A un profundo cambio metabólico pesar de, la eficacia del intercambio pulmonar de gases se mantiene constante, lo que implica la aparición de una serie de MECANISMOS de adaptación hemodinámicos (GC) y ventilatorios (VA). Un Sistema automático de controle de la ventilación se Encarga de regulares la periodicidad (frecuencia respiratoria), profundidad (VT) y ritmo (relación inspiración-espiración), que en Conjunto se les conoce Como ventilatorio patrón .

Este Sistema de controle ESTÁ Formado POR Centros nerviosos en puente y bulbo (Centros apnéusico y neumotáxico, that forman el centro respiratorio), y Receptores, de tres Tipos: a) pulmonares, that responden um estiramiento del parénquima pulmonar (reflejo de Hering-Breuer ), de irritación de la vía aérea y / oa cambios en el intersticio (Receptores J); b) quimiorreceptores: periféricos (aórticos y seno carotídeo), that responden a cambios de pH, pCO2 la y la pO2 de la sangre arterial; centrales (Próximos al centro respiratorio), that sólo reconocen cambios en pH y pCO2, y c) musculares, en Músculos respiratorios y que responden al estiramiento.

La información procedente de todos estos Receptores es analizada por el centro respiratorio y la corteza cerebral. En la actividad cortical se halla la de base fisiopatológica de la Sensación de disnea.

Las conexiones neuronales Entre el centro respiratorio y la corteza cerebral permiten el controle voluntario de la ventilación

El patrón ventilatorio puede modificarse por: a) voluntariamente; b) Variaciones metabólicas (VO2 / VCO2); c) cambios en el pH, pO2 la y / o la arteriales pCO2; d) estimulacion de los Receptores intrapulmonares (embolia pulmonar, pneumonia, asma); e) depresión (sedantes) o estimulacion de los quimiorreceptores periféricos (doxapram, almitrina).

Transporte de oxígeno

Depende de: cantidad total de de O2 transportada POR unidad de volumen sanguíneo [contenido arterial de O2 (CaO2)] y del volumen de sangre movilizado POR unidad de tiempo [GC].

El O2 se transporta en sangre de dos Formas: 1% disuelto en plasma y 99% combinado con la Hb. En una persona normal el CaO2 es de 20% vol. Esto no debe confundirse con la PaO2; el valor del CaO2 equivale a la cantidad total de O2 de EXISTENTE en sangre arterial POR unidad de volumen (vol%), mientras que la PaO2 corresponde a la presión parcial ejercida por la cantidad de O2 disuelta en el plasma.

El objetivo final, del sistema de transporte de O2 es suministrar a la célula la cantidad necesaria de O2. Por tanto, cuando la demanda de O2 aumenta, el QO2 (flujo de O2) también debe Aumentar. Dado that ni la PaO2, ni la SaO2 (saturación arterial de O2), ni el valor de Hb aumentan con el ejercicio, en el individuo sano el valor del CaO2 permanece inalterado. Por tanto, parágrafo satisfacer las nuevas necesidades tisulares de O2 se ponen en marcha MECANISMOS fisiológicos Alternativos: Ó extracción Periférica del O2 y Ó GC.

También feno otros Factores Que contribuyen en algún momento: poliglobulia y cambios en la afinidad de la Hb por el O2.

Se aconseja la práctica de sangrias Periódicas si el Hpara es gt; 60%.

2. Cambios en la afinidad de la Hb por el O2. La acidose, hipercapnia la y / o la hipertermia provocan Ô afinidad de la Hb por el O2, eis Que significa una mayor Libertação tisular de O2 en los tejidos y potencia la oxigenación de la sangre en los pulmones: efecto Bohr. (Desplazan la curva de disociación de la Hb a la izquierda).

El 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) es un polianión não difusível producto de la glucólisis del eritrocito. Si su concentración intraeritrocitaria aumenta (anemia crónica), la afinidad de la hemoglobina por el O2 disminuye, con lo que, de nuevo, se potencia la Liberación Periférica de O2. Esto desplaza la curva de disociación de la HB a la derecha, es decir, se libera O2 a los tejidos a una P de O2 hasta 10 mmHg más Elevada de lo que pasaría si no aumentara el DPG.

normales Parâmetros fisiológicos

Anamnese y sintomatología.

Hay tres síntomas cardinales casi Exclusivos del aparato respiratorio: la tos, la expectoración y la hemoptise. Hay Además Relacionados muchos otros, Como: disnea, dolor, cianosis, astenia, adinamia, disfonía, afonia, y otros síntomas generales.

Síntoma más frecuente del Paciente respiratorio, pero Altamente inespecífico. Siempre deben investigarse:

1. Tiempo de instauración. Puede ser de inicio reciente (aguda) o crónica. La tos menor de 3 semanas es aguda, de 3-8 Semanas es subaguda y mayor de 8 Semanas es crónica.

2. Periodicidad. Estacional, mensual (puede Indicar hiperreactividad bronquial). Frecuencia: Diaria o esporadica; Duración: en accesos o aisladas y cuanto duran; Horario: si tiene predominio diurno o nocturno (la tos nocturna es Característica de cardiopatía).

3. Intensidad. Es Útil preguntar al Paciente si le permite descansar por la noche o no, si le provoca dolor o molestia.

4. Produtividade. Si se acompaña o no de expectoración.

Cualquier cambio en el tipo de tos (frecuencia, duración, tonalidad) de aparición reciente debe hacer sospechar tumor.

-En 88% de tos crónica puede determinarse su origen.

-Causas más comunes (en orden decreciente): infección de VRS (resfriado común), sinusite bacteriana aguda, infección POR B. pertussis, exacerbaciones de EPOC, rinitis alérgica y rinitis ambiental.

-La primera causa es el resfriado común y siempre se debe de Pensar en el. Después se pensará en sinusite. Si se descartan estos Dos por cuadro clínico O Por refractariedad um tratamientos de estas (ensayo de erros) los, se pensará en las otras Causas de tos aguda.

-La tos con vómito sugiere infección POR B. pertussis

-Tos, disnea y jadeo sugieren exacerbación de EPOC y debera Ser manejada con antibiótico.

Fuente: Irwin RS, Madison JM, o diagnóstico e tratamento da tosse, N Engl J Med, 343 (23); Dic 2002: 1716

-Indicaciones de antibiótico: Para los Casos de resfriado común y sinusite en que los síntomas não remiten o mejoran con antihistamínicos y descongestivos y / o si tienen 2 o más de los siguientes signos y síntomas: dolor maxilar dental, purulenta nasal secreción, falta de trasluminación de cualquier seno, inicio del cuadro con descarga transparente y cambio de cor.

Las Causas más comunes filho: postinfecciosa (después de infección de VRS), sinusite bacteriana y asma. Puede resultar POR rinorrea posterior (pós-nasal o retrofaríngea) debida uma rinitis, "aclaramiento de garganta" (Carraspera) rinitis POR, gastroesofágico reflujo, secreciones traqueobronquiales. Por medios Clínicos y estudios de imagen o invasivos (laringoscopia, rinoscopía) se puede determinar el origen. Para El caso de asma, la tos Generalmente remite si Se trata el asma.

Fuente: Irwin RS, Madison JM, o diagnóstico e tratamento da tosse, N Engl J Med, 343 (23); Dic 2002: 1717

-95% es por causada el Sx pós-nasal de escurrimiento (Posterior rinorrea ó retrofaríngea descarga), asma, enfermedad POR reflujo gastroesofágico (ERGE), crónica bronquite, se uso de IECA. El resto, 5%, es debido um câncer, sarcoidose, IC izquierda, broncoaspiración.

-Siempre debera primero descartarse el SX de escurrimiento pós-nasal, debido a rinite (alérgica, ambiental o não alérgica, vasomotora) y sinusite crónica. Si el tx de estas Entidades y del asma não ALIVIA la tos, debera investigarse ERGE. Si no Responde a Tx debera descartarse Como causa de la tos y se investigaran otras Causas.

-Ante Toda tos Crónica Que No remita tras TRATAR todas las Posibles Causas siempre debemos considerar la falla en el tratamiento de las Causas más comunes. Por ejemplo, puede ser que la tos se deba um Sx de descarga posterior POR rinitis alérgica, que la tratemos y la tos não remita, en lugar de VerificAR Que se haya TRATADO correctamente el problema, es un erro común Que se Descartes ESTA entidad Como causa de la tos y otra buscamos causa. Lo que debemos de hacer es cambiar el tx del Sx de descarga retronasal y VerificAR Que se realice bien. Si después de la esto tos persiste, ahora sí Podemos Descartar ESTA entidad Como causa de la tos.

Fuente: Irwin RS, Madison JM, o diagnóstico e tratamento da tosse, N Engl J Med, 343 (23); Dic 2002: 1719

El individuo sano produzir 100 mL / 24 h de moco. El Sistema transporta mucociliar dicha mucosidad hacia la faringe y es deglutida. Sólo cuando la producción de mucosidad supera ESTA cantidad aparecen tos y expectoración. En geral, la tos productiva refleja la presencia de una enfermedad inflamatoria en el pulmonar parénquima (infección); la presencia de tos não productiva suele reflejar la existencia de una enfermedad irritativa.

La tos seca irritativa puede ser la unica Manifestación de bronquial asma. Cuando la expectoración es extraordinariamente abundante se habla de broncorrea, cuya presencia debe hacer sospechar bronquiectasias o, más raras, proteinose alveolar o carcinoma broncoalveolar.

La bronquitis crónica se caracteriza por una expectoración mucosa clara. El Paciente con asma bronquial, presenta una expectoración escasa, muy viscosa y Difícil de Eliminar. El enfermo con neumonía suele referir expectoración oscura, herrumbrosa; si además ESTA expectoración es muy maloliente, debe sospecharse infección pulmonar POR Anaeróbios. La expectoración hemoptoica puede aparecer En caso de carcinoma broncopulmonar, bronquiectasias o edema agudo de pulmón (expectoración suele Ser rosada, con burbujas).

Emisión por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio. Suele sepultura Indicar enfermedad (neoplasia broncopulmonar, tuberculose, bronquiectasias). Investigar el posible origen y otorrinolaringológico digestivo Antes de asegurar que es de tracto respiratorio. La estenose mitral siempre debe considerarse en la evaluación del Paciente con hemoptise.

Sensación subjetiva de falta de ar + percepción de trabajo respiratorio excesivo.

Suele reflejar enfermedad pulmonar avanzada.

-Hay que cuantificar la disnea: Grandes esfuerzos, medianos esfuerzos, pequeños esfuerzos, reposo.

-cronicidad Investigar. En muchas ocasiones, la disnea de instauración lenta y duración prolongada es muy poco valorada por el Paciente; la disnea de aparición aguda (crises de asma, neumotórax, tromboembolia pulmonar) suele Ser inmediatamente detectada por el enfermo.

Investigarse: localización, cambios con los movimientos Corporales o con la respiración profunda, irradiación y cronicidad. Considerar que el parénquima pulmonar não duele; las enfermedades parenquimatosas (pulmonar fibrose, broncopulmonar neoplasia) não torácico causan dolor. El origen del Este es la afectación pleural. Así, la tromboembolia pulmonar (con afectación pleural), la neumonía, el neumotórax o las neoplasias pleurales (mesotelioma) suelen causar dolor torácico de intensidad variável. Cuando las dos hojas pleurales se separan (derrame pleural), el dolor suele desaparecer.

-Si es continuo, de gran intensidad y se asocia um retracción de la pared costal, debe Sugerir mesotelioma.

-La traqueitis puede provocar dolor retrosternal, de tipo urente, that empeora con la tos.

-Las estructuras osteomusculares también pueden Ser assento de dolor: fracturas costales, esguinces osteomusculares u osteochondritis. el dolor se caracteriza por su localización Precisa y empeoramiento con la presión local.

-En general las enfermedades del mediastino não suelen asociarse um torácico dolor. El herpes zoster puede causar dolor de tipo neurítico, that con frecuencia preceder a la aparición de la erupción cutánea Característica.

Antecedentes y datos personales.

Tabaquismo. Internacionalmente se acepta Como unidades de tabaco uma denominados los paquetes / año.

Para Calcular El Número de paquetes / año basta con multiplicar El Número de paquetes de tabaco that fuma cada día por el Número de anos Que ha estado fumando.

-Alcoholismo y empleo de fármacos. Los patients Alcoholicos padecen traumatismos torácicos um menudo seguidos de neumonía POR aspiración. Diversos fármacos pueden producir enfermedad respiratoria de tipo inmunológico. Nitrofurantoína y presentan neumopatía intersticial. Anticonceptivos orales presentan un riesgo Superior de sufrir TEP.

-Rx: por radioterapia se puede presentar fibrose pulmonar.

-HIV: buscar Antecedentes o Factores de riesgo (drogadicción, Hábitos sexuales, transfusiones).

-Gran relevancia en Pneumologia. Existen numerosas enfermedades respiratorias Asociadas um trabajos Específicos: asbestose, asma del Panadero, fiebre del heno.

-Tipos de trabajos previos y actuales y su duración

-Fibrose quística, déficit de α1-antitripsina, asma bronquial

-Convivência o no con patients afectos de tuberculose pulmonar o SIDA

Sx de apneias obstructivas Durante el sueño (SAOS) en población geral (4% Varones y 2% mujeres).

-Síntoma principais del SAOS es la somnolencia diurna excesiva. Muchos filho Además Roncadores y obesos.

-Elevada mortalidad si no Se trata.

-Orientación diagnóstica de determinadas Doenças Infecciosas y / o medioambientales.

-Taquipnea (Frgt; 30 respiraciones / min) es un signo de gravedad.

-Respiración de Kussmaul (Profundas excursiones ventilatorias, Generalmente asociada a Estados de acidose)

-Respiración De Cheyne-Stokes (episódios repetidos de apnéia, seguidos de un aumento progresivo de la frecuencia respiratoria that alcanza un cenit y vuelve a Disminuir para repetir el ciclo de forma rítmica) observada en Estados de narcose e hipercapnia.

-Utilización de la musculatura respiratoria accesoria durante la respiración en reposo; especialmente en patients con EPOC.

Coloracíon azulada de piel y mucosas Que Aparece al Aumentar la concentración de hemoglobina reducida en la sangre POR falta de oxígeno.

-Debe diferenciarse Entre cianosis centrais (Intercambio de gases pulmonar defectuoso) y cianosis Periférica (flujo sanguíneo periférico Alterado). En el primero las Extremidades mantienen la temperatura normal, en El Segundo es caracteristica la frialdad de contraditório acras.

Dedos hipocráticos, DeDos de Halsted; es el agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos, that adoptan una forma típica en palillo de tambor. En las Fases iniciales el unico signo Objetivo puede ser la pérdida del ángulo ungueal fisiológico (hacia arriba côncavo). Causas más frecuentes de acropaquía: bronquiectasias, carcinoma broncopulmonar y las enfermedades intersticiales difusas del pulmón. Obrigação en todos los Casos de practicar Rx de tórax that Permita Descartar las enfermedades pulmonares más frecuentemente Asociadas.

  • Insuficiencia derecha Cardíaca

Hipertensión pulmonar arterial y, con el tiempo, insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale).

Deben buscarse siempre signos Objetivos de IC derecha en el Paciente con enfermedad pulmonar crónica. Los filho más IMPORTANTES: ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular y / o edemas. La auscultação Cardíaca cuidadosa puede poner de Manifiesto del reforzamiento Segundo tono pulmonar, indicativo de HAP.

  • visceromegalias y Adenopatías

Numerosas Entidades Clínicas pueden causar estas alteraciones. Las más frecuentes son el carcinoma broncopulmonar, la tuberculose pulmonar y otras Infecciones crónicas y la sarcoidose.

-Hepatoesplenomegalia en un Paciente con acropaquía y cianosis intensa (indicativa de hipoxemia arterial) sin otra causa Evidente de enfermedad cardiopulmonar, debe hacer sospechar Sx hepatopulmonar (alteración del intercambio de gases Que Aparece en patients con hepatopatía crónica debido a la propia hepatopatía).

Exploración cardiovascular del Paciente neumópata debe ser particularmente cuidadosa.

Exploración del aparato respiratorio

Inspección. Extremos distales de las falanges del Paciente teñidas de amarillo traducen hábito tabáquico. Cianosis sugiere un intercambio gaseoso pulmonar ineficaz. Anomalias esqueléticas (cifoescoliose, tórax en Quilla o tórax en embudo) o hiperinsuflación pulmonar (tórax enfisematoso). Debe observarse al Paciente en busca de circulación y colateral / o edema en esclavina, indicativos de Sx de VCS. Acropaquía sugiere la presencia de fibrose pulmonar, neoplasia O bronquiectasias. Asterixe indicativo de retención aguda de anhídrido carbónico. Si Esta es muy intensa, pueden producirse alteraciones de la conciencia, incluso coma hipercápnico.

Palpación. Fremito conservado, disminuido o aumentado.

Percusión. La percusión torácica produtos normais claro un ruido. Un aumento excesivo (timpanismo) o una disminución (matidez) anormales filho.

Auscultação. Normal debe poner de un murmullo vesicular suave y homogéneo. En Diversas enfermedades respiratorias puede auscultarse una serie de ruidos adventicios junto al murmullo vesicular normal (o en sustitución de Este). Los más IMPORTANTES:

-Ruidos originados en la vía aérea superior,. Puede producir un ruido rudo inspiratorio y / o espiratorio, debido a su compresión y / o estenose (estridor). Las Causas más frecuentes filho enfermedades de las cuerdas vocales, las estenose traqueales postintubación y el bocio endotorácico.

Ruidos originados en las vías Aéreas bajas. Los roncus filho ruidos respiratorios groseros, indicativos de la existencia de secreción mucosa o mucopurulenta en la vía aérea de gran calibre. Tipicamente se modifican con la tos. Aparecen en EPOC y neumonía. filho Las sibilancias ruidos inspiratórios o espiratorios de tonalidad Elevada, that traducen estenose del árbol bronquial. El asma bronquial aguda es un ejemplo de enfermedad con sibilancias generalizadas, y la neoplasia broncopulmonar con compresión bronquial, por la existencia de sibilancias localizadas.

Ruidos originados en el parénquima pulmonar. Estertores filho ruidos respiratorios adventicios originados en el parénquima pulmonar (Sacos alveolares). Tipos DOS: Secos y húmedos. Los estertores secos corresponden a un ruido tipo Velcro, Que se origina Como consecuencia del depósito del colágeno y de la presencia de inflamacion en los alvéolos (alveolite). Filho característicos de enfermedades intersticiales difusas del pulmón (pulmonar fibrose, sarcoidose). Los estertores húmedos se caracterizan por su tonalidad más sepultura, indicativa de la existencia de Líquido alveolar. El soplo tubárico corresponde al ruido respiratorio adventicio Que se produzir cuando el aire circula a través de las vías Aéreas bronquiales rodeadas de parénquima pulmonar hepatizado; es característico de las neumonías.

-Ruidos originados en la pleura. Roce pleural y soplo pleural. El roce pleural corresponde al ruido producido por el contacto de las dos hojas pleurales inflamadas. El soplo pleural Aparece cuando Existe Líquido between Las Dos superficies pleurales (parietal y visceral); en este Caso, desaparece el ruido de roce pleural, que es sustituido por un ruido espiratorio en "E", Que indica la presencia de Líquido entre las dos hojas pleurales.

3. Métodos de diagnóstico en Pneumologia e interpretación de exámenes de laboratorio y gabinete

Radiografía de tórax

El examen del tórax Mediante las radiografías póstero-anterior (PA) y de laterais en inspiración Máxima proporciona información sobre algunas Caracteristicas del parénquima pulmonar, permite visualizar la silueta Cardíaca y del mediastino y efectuar el análisis de la Morfologia de la caja torácica.

-Não permite estimar sobre el grado de alteración de la función pulmonar, ni proporciona información sobre las Características anatomopatológicas del parénquima pulmonar.

-Lectura radiológica debe ser cuidadosa y metódica, Empezando con el análisis global de la Técnica de la radiografía (dureza, CENTRADO, posición del Paciente). Se puede comenzar um leer la placa de afuera hacia adentro:

2. Cardíaca Silueta. Deben valorarse el tamaño y la forma. Identificar bordes derecho e Izquierdo de la silueta Cardíaca. El borramiento de los bordes puede constituir el unico indicio de anomalía en la radiografía de tórax. Es el denominado signo de la silueta, Que se produzir POR ocupación de la luz alveolar del parénquima pulmonar colindante al corazón.

1. Una sombra that difumine una parte o todo el borde cardíaco tiene una localización anterior; puede corresponder a una lesión en el lóbulo medio, la língula, Segmentos Anteriores de Ambos lóbulos Superiores, el mediastino anterior, la porción más baja de la Cisura oblicua o la porción anterior de la cavidad pleural.

2. Una opacidad radiológica sobrepuesta al reborde cardíaco pecado difuminarlo posterior tiene una localización. Lesão situada en los lóbulos Inferiores, mediastino posterior o porción posterior de la cavidad pleural.

3. Una opacidad radiológica that difumine el reborde derecho de la aorta ascendente tiene una localización anterior. Puede corresponder a una lesión en el segmento anterior do lóbulo derecho superior, lóbulo medio, parte derecha del mediastino anterior o la porción anterior de la cavidad pleural derecha.

4. Una sombra al sobrepuesta reborde derecho de la aorta ascendente, pero que no la difumina, es posterior y puede corresponder a una lesión localizada en el segmento apical del derecho lóbulo inferior, el segmento posterior del derecho lóbulo superior, el mediastino posterior o la porción posterior de la cavidad pleural.

5. Una opacidad that difumine el reborde del botón aórtico (estructura posterior) se Localiza en el segmento apicoposterior del lóbulo Izquierdo superior, el mediastino posterior o la pleura contigua a aquel segmento.

6. Una sombra al sobrepuesta botón aórtico, pero que no lo difumine, es muy anterior o muy posterior y puede corresponder al segmento anterior do lóbulo Izquierdo inferior, al segmento apical del lóbulo inferior izquierdo oa la porción anterior o la parte muy posterior del mediastino o de la cavidad pleural.

3. mediastino e hilios pulmonares. Forma y la anchura del mediastino. La existencia de prominencias puede Sugerir Diferentes enfermedades (bocio endotorácico, neoplasias). Las calcificaciones ganglionares en los hilios pueden Indicar Antecedentes de tuberculose o silicose. Adenopatías bilaterales y simétricas (en gemelos) sugiere el diagnóstico de sarcoidose. Si las adenopatías se acompañan de imagen parenquimatosa cabe Pensar en tuberculosis o neoplasia.

4. pulmonares Campos. A) região apical o vértices pulmonares (situada POR encima del reborde superiores de las clavículas); b) Regiones infraclaviculares (intercleidohiliares); c) campos medios (Região hiliar y Regiones parahiliares; d) campos Inferiores o basales, y e) regiones supradiafragmáticas (situadas inmediatamente POR encima de las cúpulas diafragmáticas).

-Las alteraciones de la densidade radiológica pueden consistir en disminución de esta (hiperclaridades) POR aumento de la relación aire / Tejido O aumento de la densidade (condensaciones) POR Ocupacion de los Espacios alveolares.

Disminución de la densidade radiológica

Las hiperclaridades pueden Ser localizadas o difusas, unilaterales o bilaterales.

  • Localizadas: debe distinguirse entre las that poseen paredes bien delimitadas (quistes Aéreos) y las desprovistas de pared propia, (bulas). Estas Últimas suelen Ser la imagen de una enfermedad generalizada con destrucción de los espacios alveolares como en el pulmonar enfisema. Las cavidades pulmonares filho Zonas de hiperclaridad localizada en el seno de condensaciones del parénquima pulmonar, Como ocurre en la tuberculose, el cáncer y el absceso pulmonar. A diferencia de los quistes Aéreos (de Aspecto redondeado) sus Contornos irreguläres filho. En Casos complicados, el interior de los quistes Aéreos o de las cavidades puede presentar nivel hidroaéreo o de ocupación POR micetoma.
  • Difusas: pueden observarse en el asma bronquial por el aumento de la relación aire / parénquima debida um cambios de tipo funcional (aumento del volumen pulmonar POR hiperinsuflación y atrapamiento aéreo). Suelen SER signos radiológicos asociados el descenso y aplanamiento del diafragma, el aumento del espacio aéreo retroesternal y la mayor separación intercostal. Aunque es dificil distinguir radiológicamente asma y enfisema las bullas ponen de manifiesto enfisema pulmonar.
  • La hiperclaridad difusa pecado los signos de aumento de volumen pulmonar Antes descritos, es Característica de la oligohemia de la obstrucción vascular pulmonar.

Aumento de la densidade radiológica

  • alveolar Patrón. Signo de ocupación del espacio aéreo de los alvéolos POR exudado (neumonía), trasudado (pulmonar edema) o sangre (alveolar hemorragia). Se observan imágenes confluentes, unilaterales o bilaterales, de bordes algodonosos, de pequeño tamaño (0,5-1 cm). Las Imágenes extensas pueden tener un límite neto cuando la enfermedad se detiene en los límites cisurales del lóbulo afecto. Con frecuencia se acompaña del signo del broncograma aéreo, Que consiste do en la observación de la vía aérea debido al contraste that produzir la ocupación de los espacios alveolares circundantes. Este signo no se presenta en Tumores Sólidos (EXCEPTO linfoma pulmonar primario y CA bronquioalveolar).
  • Patrón intersticial. Ocupacion del intersticio pulmonar. Entramado reticular o reticulonodular en el parénquima.
  • Nódulos y masas. filho Los nódulos imágenes redondeadas de pequeño o mediano tamaño. Las lesiones gt; 3/4 cm de diámetro reciben el nombre de masas.
  • Colapso. Atelectasia de un segmento, un lóbulo o entero pulmón un. Condensación acompañada de signos destacados diretores y / o indirectos de disminución del volumen pulmonar.
  • Patrón o extrapleural extrapulmonar. Imágenes Características producidas POR tumoraciones o Colecciones Líquidas situadas en el espacio pleural o extrapleural.

Radiografía de Tórax AP. Exploración convencional en patients encamados. Las limitaciones Técnicas y la posición de decúbito condicionan la interpretación de este tipo de radiografías, especialmente si Existe derrame pleural.

Otras Técnicas radiológicas

Proyecciones en decúbito laterais permiten el diagnóstico de derrames pleurales subpulmonares libres. Las Proyecciones oblicuas filho UTILES Para delimitar localización y Características de determinadas masas pulmonares. La PA de tórax en posición de inspiración y espiración Maximas Facilita el diagnóstico de neumotórax poco aparentes.

Proyección en hiper lordose para el estudio de los vértices pulmonares, las radiografías muy penetradas parágrafo observar la zona retrocardíaca, la Ampliación de determinadas Zonas del pulmón y las planigrafías pulmonares, han quedado relegadas debido a la TC.

Pocas indicaciones en el Diagnóstico de las enfermedades respiratorias. Se utiliza Pará localización de derrames pleurales DIFICILES de detectar con Rx y parágrafo toracocentesis bajo ecográfico controle.

Debe limitarse al estudio de Problemas bien delimitados Mediante estudios convencionales previos. Resulta Útil para la Evaluación de lesiones mediastínicas y de nódulos solitarios y para el estudio de imágenes parenquimatosas situadas cerca de estructuras Oseas. La utilización de contraste permite la valoración de imágenes vasculares.

Constituye una prueba de iniciador orden broncopulmonar parágrafo câncer. Es muy Útil parágrafo Aumentar el rendimiento diagnóstico y reducir el riesgo de determinadas punciones transtorácicas.

-La TC de Alta resolución (TCAR) es una Técnica Altamente confiable para el estudio del parénquima.

Exploraciones isotópicas (medicina nuclear)

-La gammagrafía pulmonar de perfusão se lleva a cabo Mediante la inyección en una cava Periférica de microsferas de albúmina marcadas con tecnecio. Las Particulas des 20-40 mm, quedan atrapadas en la microcirculaciσn pulmonar, la cual puede visualizarse Mediante una gama cαmara. La normalidad de la gammagrafía pulmonar de perfusão (99Tc) permite excluir el diagnóstico de TEP.

-Gammagrafía de ventilación con xenón 133 y de perfusão con 99Tc permite establecer Diferentes grados de probabilidad del diagnóstico de TEP.

-Gammagrafía de perfusão con 99Tc es Útil para la evaluación prequirúrgica de patients candidatos a toracotomía con exérese de parénquima pulmonar.

-Es diagnóstica parágrafo tromboembolia pulmonar.

Otras indicaciones filho: a) estudio preoperatorio de hiperclaridades pulmonares localizadas (quistes pulmonares); b) demostración de comunicaciones arteriovenosas anómalas; c) diagnóstico de Anomalias vasculares pulmonares de tipo congénito, y d) diagnóstico diferencial de algunos Casos de Anomalias morfológicas del hilio pulmonar.

-Complemento de otras Técnicas radiológicas.

-Capacidad de identificar vasos Directamente y de obtener imágenes en Distintos Planos (transversal, sagital y coronal) Determina su utilidad para el estudio de lesiones vasculares. principales Sus indicaciones filho: diagnóstico de lesiones vasculares en hilios, mediastino o parénquima pulmonar (nódulo solitario), diagnóstico de obstrucciones venosas (Sx VCS) y estudio de lesiones pulmonares congênitas.

El fibrobroncoscopio sustituyó al broncoscopio Rígido tradicional, el cual practicamente ya no se utiliza EXCEPTO en la extracción de algunos cuerpos extraños y para el empleo del láser en el tratamiento de estenose y Tumores traqueales y bronquiales.

-La fibrobroncoscopia se practica Mediante un tubo flexível de calibre muy pequeño, de alrededor de 5 milímetros de diámetro, Que proporciona un excepcional campo de visão, de Manera that permite Explorar los brônquios segmentarios. ESTA provisto de un pequeño canal, a través del cual es posible aspirar secreciones e introducir pinzas y catéteres adecuados para la obtención de Muestras. Es una Exploración bien tolerada, que no requiere el ingreso hospitalario y que se Realiza con anestesia local.

-Neoplasia pulmonar (Exploración de elección)

-Estudio de imágenes radiográficas de etiología desconocida. Las imágenes radiográficas de situación muy Periférica y pequeño tamaño es posible que no sean alcanzadas Directamente. En estos Casos la fibrobroncoscopia debe practicarse bajo controle fluoroscópico parágrafo Dirigir las pinzas de biopsia.

-Hemoptise, aunque no Exista imagen radiográfica, sobre todo en los fumadores mayores de 40 años.

-Asma bronquial que no responden satisfactoriamente al tratamiento (neoplasias asma Atípica parágrafo Descartar pulmonares, cuerpos extraños endobronquiales o estenose traqueales.

-Neoplasia de esófago Para determinar si Existe invasión neoplásica del árbol traqueobronquial.

-Derrames pleurales de etiología desconocida, ya que permite reconocer una neoplasia broncopulmonar não radiográficamente identificada.

-Diagnóstico de Tb pulmonar cuando hay análisis del esputo negativo; diagnóstico etiológico de neumonías nosocomiales y diagnóstico de los Infiltrados pulmonares en patients inmunodeprimidos.

-Neumonías de resolución lenta, that pueden enmascarar obstrucción bronquial secundaria um cancro broncopulmonar, Esta indicada 7 Semanas después de la Curacion clínica si persisten imágenes Residuales

-Acropaquía sin causa que la explique, sobre todo si es reciente y rápidamente progresiva parágrafo Descartar neoplasia

-Paralisis de la cuerda vocal izquierda sin ninguna etiología locais parágrafo Descartar broncopulmonar cáncer

-Tos persistente, sobre todo en fumadores, sin causa evidenciados tras Descartar hiperreactividad bronquial

-Abscesos de pulmón puesto que en ocasiones se deben a la obstrucción bronquial POR tumoración.

-Sx de VCS ESTÁ ocasionado casi siempre un cáncer broncopulmonar.

-Traumatismos de tórax con presencia de enfisema subcutáneo o hemoptise puede Indicar la existencia de lesiones traqueobronquiales, that deben descartarse Mediante fibrobroncoscopia.

-Sospecha de aspiración pulmonar

-En el SAOS es Útil Para valorar las Anomalias morfológicas de las vías Aéreas Superiores.

-Atelectasia POR retención de secreciones

-EXTRACCION de cuerpos extraños endobronquiales

-Resecciones endobronquiales y traqueales: neoplasias that obstruyen o parcialmente total de el árbol bronquial y en las que no puede practicarse su corrección cirúrgica, se hace Mediante a laser, crioterapia o braquiterapia a través del fibrobroncoscopio]; granulomas y estenose traqueales pueden tratarse Mediante láser

-Intubación endotraqueal de patients con traumatismos maxilofaciales o lesiones de la columna cervical

-Colocación de prótesis endobronquiales

c) Controle de la eficacia de tratamientos

-Valoración del tratamiento citostático de las neoplasias pulmonares. En ocasiones la Rx de tórax es normal, pero persiste la neoplasia en el árbol bronquial.

-Valoración de lesiones de VRS Aparecidas después de intubaciones prolongadas o traqueostomías

Broncoespasmo en patients con asma bronquial,

-Arritmias Cardíacas en patients cardiopatas

-Hemorragia provocada por la toma de muestras

-Mortalidad de Exploración es menor proporção de 1: 10.000 Exploraciones

-sepulturas Arritmias Cardíacas

-Diátesis hemorrágica se puede Realizar, pero no la toma de biopsias

4. complementarias Técnicas:

-bronquial biopsia. Con Pinza de biopsia bajo Visión directa.

Indicaciones: Dx DE CA pulmonar y de otras lesiones de las Vias Aéreas (granulomas, neoplasias benignas

Broncoaspirado. Con 2-3 alícuotas de 5-10 mL de solución salina estéril en el árbol bronquial y aspiración posterior su. Análisis citológico del broncoaspirado util Pará Dx de neoplasias broncopulmonares.

El análisis microbiológico sólo es Útil para el diagnóstico de la tuberculose pulmonar.

-Cepillado bronquial (escovação). Introducción cepillo bronquial a través del canal de un de aspiración del aparato, con el que se frotan suavemente las lesiones endobronquiales con el fin de obtener Células descamadas para su análisis citológico. Es Útil parágrafo Dx de Ca pulmonar.

-Catéter telescopado de doble luz y oclusión distal. Escova especialmente diseñado para obtención de secreciones bronquiales evitando la contaminación de la muestra. El Número de unidades formadoras de colônias (UFC) en la muestra permite conocer el agente etiológico

transbronquial biopsia. Obtención de Muestras del parénquima pulmonar a través del fibrobroncoscopio.

Útil para el diagnóstico de enfermos con Infiltrados intersticiales difusos: neumopatías intersticiales difusas, neoplasias difusas (carcinomatosa linfangitis, broncoalveolar carcinoma) y neumopatías infecciosas (P. carinii, Citomegalovirus, miliar tuberculose).

Contraindicada en patients con Anomalias de la coagulación o insuficiencia respiratoria sepultura. Las complicaciones filho neumotórax (10% de los Casos) y hemorragia pulmonar.

-Punción aspirativa transbronquial. Mediante agulha unida a un catéter fino Para obtener muestras parágrafo estudio citológico. Indicada en el estudio de las compresiones extrínsecas de la pared ocasionadas bronquial POR neoplasias o adenopatías. En estos Casos se obtienen muestras POR punción a través de la bronquial Pared. Punción de tumoraciones endobronquiales de Aspecto necrótico, ya que las pinzas convencionales sólo permiten obtener materiais necrótico that rodea a la neoplasia.

-Punción biopsia transbronquial. La pinza utilizada va unida um fino catéter un. Permite obtener muestras parágrafo estudio histológico y las indicaciones filho las mismas that las de la punción aspirativa transbronquial.

-broncoalveolar Lavado. Introducción en espacios alveolares de 100-150 mL de suero fisiológico en alícuotas de 50 mL. Tras introducir Cada alícuota, se aspira Lentamente con la misma jeringa, obteniéndose 50-70% del Líquido introducido. En esta Técnica, la punta del fibrobroncoscopio se enclava en un brônquio segmentario.

En el Líquido obtenido se pueden Realizar análisis citológicos, microbiológicos y de otras sustancias (Proteínas, Enzimas, Fibras minerales).

La principais Indicación es el estudio de las poblaciones Celulares alveolares. En individuos normales la Fórmula Celular ESTA constítuida POR macrófagos alveolares (80-90%), linfocitos (lt; 12%) y escasos neutrófilos (1%), eosinófilos y mastocitos es rara (lt; 1%). El cociente linfocitos T Colaboradores / linfocitos T citotóxicos supresores es 1,6-1,8, aunque en fumadores puede ser algo inferior.

-En fumadores sanos, el porcentaje de neutrófilos puede ser superiores (3%).

El estudio de las alteraciones de la Fórmula celular se EUA en la valoración de las enfermedades intersticiales difusas.

  • pulmonares Eosinofilias, el lavado muestra intensa eosinofilia.
  • Neoplasias difusas (linfangitis carcinomatosa, carcinoma broncoalveolar) y en el cáncer de pulmón periférico puede demostrar Células atípicas.
  • Embolia grasa y en la neumonía lipoide, el lavado puede ser Útil en la demostración de macrófagos espumosos.
  • Muy sensata Para demostrar: P. carinii, hemorragias pulmonares Infecciones y las POR micobacterias. En la neumonía POR citomegalovírus la sensibilidad Varia Entre 50-90.
  • Es poco Eficaz en la demostración de la afección pulmonar por la enfermedad de base (linfoma, neoplasia, leucemia) y en las neumopatías secundarias a la administración de fármacos citostáticos.
  • Micosis pulmonares: Candida y de Aspergillus pueden Estar PRESENTES en secreciones bronquiales pecado que sean indicativos de infección pulmonar.

-En la valoración de las enfermedades ocupacionales es Útil para la detección de los cuerpos de asbesto.

– 2-3% fiebre Aparece. La infección pulmonar secundaria es excepcional.

-Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria sepultura y la alteración ventilatoria sepultura.

Marcar el árbol bronquial con un contraste radiológico that Permita su visualización POR Rx. Se utilizaba parágrafo dx de bonquiectasias y del cáncer de pulmón. ACTUALMENTE en desuso.

Pleuroscopia (toracoscopia) y videotoracoscopia

-Observación de la cavidad pleural y la obtención de Muestras de ésta Mediante un toracoscopio introducido a través de la torácica Pared.

-Se practica con anestesia geral y permite una amplia visualización de la pleura y la obtención de Muestras biópsicas de tamaño Suficiente.

-Indicaciones principales: derrames pleurales.

-escasas filho complicaciones

-Contraindicada en la insuficiencia respiratoria sepultura y en las diátesis hemorrágicas.

La cirugía asistida POR Vídeo (videotoracoscopia o cirugía endoscópica) tiene las ventajas de Evitar incisiones quirúrgicas convencionales y de acortar estancia hospitalaria postoperatoria. filho indicaciones Sus la práctica de biopsias pulmonares en patients con enfermedades pulmonares difusas, resección de nódulos y masas periféricos y de bulas, la estadificación del cáncer de pulmón (afectación mediastínica) y el diagnóstico y tratamiento (pleurodese) de enfermedades pleurales.

Observación y obtención de biopsias de los ganglios linfáticos mediastínicos parágrafo evaluar infiltración neoplásica. Requiere anestesia geral. Sus complicaciones hemorragia postbiopsia y Paralisis de cuerdas vocales.

Toracocentesis pleural y biopsia

-Todo Caso de derrame pleural.

-Es sencilla e inocua si se siguen unas Normas Mínimas.

-Sentado, brazos apoyados en una mesa, de Forma that queden a la altura de los hombros. Tras limpieza y asepsia de la zona elegida se anestesia local. Se introduzir la aguja PROCURANDO introducirla rozando el borde superiores de la Costilla más Próxima al lugar de la punción. Una vez introducida la aguja Dentro de la cavidad pleural, se recogen 20 mL de Líquido, con el que se realizarán análisis bioquímicos, microbiológicos y citológicos.

-Se el derrame es escaso o de localización incierta es aconsejable practicar la toracocentesis bajo el control de ecografía o de TC.

-La biopsia pleural se Realiza cuando los derrames pleurales tienen Características de exudado y son de etiología desconocida.

-El Método más sencillo de punción es a través de la pared torácica hasta situarse Dentro de la cavidad pleural; igual que en la toracocentesis. En el mesotelioma, el pequeño tamaño de la muestra impide obtener el diagnóstico de Certeza.

-Principais contraindicación de la toracocentesis y de la biopsia pleural es la diátesis hemorrágica.

-La insuficiencia respiratoria no es una contraindicación absoluta.

-Las principales complicaciones filho: neumotórax, hemorragia, enfisema subcutáneo.

-Rx posterior al procedimiento sólo si el Paciente presenta disnea o dolor torácico (sugestivo de neumotórax)

Punción aspirativa transtraqueal

-Punción de la membrana cricotiroidea para la introducción de una cánula de plástico en la luz traqueal, a través de la cual se instila solución salina estéril, that posteriormente se aspira parágrafo análisis microbiológico.

-SE USABA Pará Diagnóstico de las Infecciones respiratorias.

Punción pulmonar transparietal (transcutánea punción)

-Obtener muestras de una zona determinada del parénquima pulmonar, Mediante aspiración con una agulha a través de la torácica Pared.

  • Nódulos o masas pulmonares pecado diagnostico tras Realizar fibrobroncoscopia
  • Neumonías e Infecciones pulmonares (alternativa a la fibrobroncoscopia)

-fluoroscopia indispensável previas y TC.

-Sensibilidad de para neoplasias malignas de 80%, 50-55% benignas. En Infecciones pulmonares es de 70%.

-Contraindicaciones: diátesis hemorrágica, enfisema bulloso y cuando se sospecha quiste hidatídico o lesão vascular.

-Complicaciones: secundario neumotórax (10-15% de los Casos) hemoptoica y expectoración (autolimitada)

Biopsia abierta pulmonar

-Indicada cuando han Fracasado los procedimientos Diagnósticos Menos agresivos.

-Contraindicaciones: diátesis hemorrágica e respiratoria insuficiencia.

Análisis del esputo

-Microbiológico: poco Específico para el diagnóstico de las Infecciones bacterianas, debido a la contaminación de las muestras POR gérmenes colonizadores. Es adecuado parágrafo Tb.

-El esputo inducido (obtenido después de la inhalación de solución salina al 3%) posee Alta sensibilidad diagnóstica para la neumonía POR P. carinii en patients con SIDA.

-Se EUA Cada Vez Menos debido a la fibrobroncoscopia.

-Indicado en patients en los que ESTÁ contraindicada la fibrobroncoscopia.

Otras Técnicas diagnósticas

-Prueba de la picadura para el estudio y diagnóstico de enfermedades alérgicas (rinitis y asma bronquial).

-IDR de Mantoux (PPD) (se descrever en el tema 11)

-Prueba del sudor para el diagnóstico de la mucoviscidose (fibrose quística).

4. pruebas funcionales respiratorias y

Las Diferentes Técnicas de Exploración de la función pulmonar aportan información para el diagnóstico, evaluación del grado de disfunción pulmonar. controle evolutivo de la enfermedad y la Evaluación de la eficacia terapéutica. Papel en la valoración preoperatoria del riesgo Quirúrgico, valoración de la incapacidad laboral.

a) Técnicas de medición de la capacidad ventilatoria y de la reactividad del tono bronquial

b) Medicion del intercambio pulmonar de gases

c) Estudio de la circulación pulmonar.

d) Mecanismos del control de la ventilación en la vigilia y Durante el sueño

e) Pruebas de esfuerzo.

Pruebas Basicas Para establecer el perfil de la función pulmonar:

a) espirometria FORZADA con prueba broncodilatadora

b) corporal Pletismografía

c) Transferencia de monóxido de carbono por el Método de respiración Única (DCO)

d) arterial Gasometría

Espirometria FORZADA con prueba broncodilatadora

-Consiste en una maniobra de espiración con el Máximo esfuerzo y rapidez, desde inspiración Máxima hasta el volumen residual. Se cuantifica espirado total de el volumen (CVF), el volumen espirado Durante el primário Segundo (FEV1) y el cociente FEV1 / FVC (FEV1 / FVC,%).

-También suele cuantificarse el flujo espirado Entre 25-75% de la CVF (FEF25-75%, L / s).

-Es parte, Junto con la radiografía de tórax, de las pruebas primeras complementarias parágrafo valorar al Paciente neumológico.

-Es una Técnica that mide los Diferentes Factores Que determinan la capacidad ventilatoria del individuo.

-Permite distinguir Entre alteraciones de la capacidad ventilatoria that Cursan con disminución del flujo espiratorio Máximo (alteraciones ventilatorias de tipo obstructivo) y las caracterizadas por la reducción del volumen pulmonar (alteraciones ventilatorias de tipo não obstructivo o restrictivo).

-Importancia parágrafo orientación diagnóstica, establecer el grado de disfunción y Para monitorizar la evolución del Paciente.

-Deben medirse y registrarse la presión barométrica, temperatura ambiente, edad, sexo, talla y peso corporal. El Paciente debe Estar De Pie. En cada Exploración se conseguirán Mínimo tres curvas espirométricas con buena Morfologia; las dos mejores maniobras não deben presentar diferencias Entre sus Valores respectivos de FVC o FEV1 Superiores a 100 mL y a 5%. Se escoge el mayor valor de CVF y aunque no FEV1 pertenezcan a la misma maniobra. Si el volumen extrapolado es gt; 10% de la FVC, la maniobra no se consideră valida.

-Los resultados se expresarán en condiciones BTPS (pressão temperatura corporal saturada; temperatura corporal, presión atmosférica ambiental y saturación de vapor de agua a temperatura corporal). Si no se expresan así es necesario utilizar un fator de corrección. Para convertir una Medida de flujo o volumen efectuada en condiciones ambientales (ATPS, temperatura y presión ambientales y saturación de vapor de água a temperatura ambiente) a condiciones Corporales (BTPS) debe multiplicarse por: [(Pb-PH2O) / (Pb -47 ) [310 / (273 + T)], donde Pb equivale a la presión barométrica, PH2O a la presión de vapor de agua a temperatura ambiental y T, a la temperatura ambiental.

-Tos desencadenada POR espirometria FORZADA, el descenso progresivo y significativo del FEV1 durante la Exploración o bien una muy variabilidad Elevada del FEV1 Entre Diferentes Exploraciones filho datos muy sugestivos de HRB.

Alteraciones en espirometria FORZADA

Asas de flujo-volumen

-Espirometria FORZADA SEGUIDA de inspiración Máxima con registro gráfico de las curvas de flujo-volumen correspondientes (espiratoria e inspiratoria).

-APORTA información sobre la existencia de obstrucciones funcionales y Orgânicas en las vías respiratorias centrales.

-Se evalúan Mediante análisis de la Morfologia de las curvas inspiratoria y espiratoria Maximas.

Estudio de la hiperreactividad bronquial

-Las pruebas de función pulmonar that permiten una evaluación del grado de HRB filho:

a) Prueba broncodilatadora

b) Medición secuencial del pico de flujo espiratorio (PEF)

c) las pruebas de provocación bronquial.

-La medición del PEF puede efectuarse Mediante la utilización de pequeños aparatos de bolsillo. Consiste en la Realización de una maniobra de espirometria FORZADA incompleta, o pecado llegar um residual volumen.

-El PEF presenta una buena correlación con el FEV1.

La excesiva variabilidad del PEF en las Mediciones secuenciales diarias (2 O 3 veces al día) o a lo largo de varios días es indicativa de HRB.

-Las pruebas de provocación bronquial Mediante inhalación de un broncoconstrictor (clorhidrato de metacolina) están indicadas cuando Existe sospecha de asma bronquial con MANIFESTACIONES atípicas y la espirometria FORZADA con prueba broncodilatadora presenta Valores Dentro de los límites de referencia.

Volúmenes pulmonares estáticos

-Miden el volumen de gás Que contiene el pulmón en Diferentes posiciones de la caja torácica, desde inspiración Máxima (CPT) hasta la espiración Máxima (VR).

-Durante la espirometria simples se efectúa una inspiración Máxima (CPT) a Partir de la posición torácica de reposo (CRF), SEGUIDA de una espiración hasta el RV. Se lleva a cabo de forma relajada. La espirometria simples permite la medición de algunas de las subdivisiones de los volúmenes pulmonares, como la capacidad inspiratoria (CI) y la CV, pero no el VR, CPT o CRF. Para el Cálculo de estos Últimos existen tres methods: a) corporal pletismografía; b) dilución de un marcador gás, y c) Técnicas radiológicas.

-VR y del cociente VR / CPT permite diagnosticar atrapamiento aéreo.

-Medición de los volúmenes pulmonares estáticos con pletismografía constituye un complemento de la espirometria FORZADA parágrafo precisar el tipo de alteración de la capacidad ventilatoria. Es util para el diagnóstico de las alteraciones ventilatorias de tipo restrictivo y Para identificar alteración ventilatoria de tipo mixto

Estudio de las propiedades Mecánicas del pulmón y de la caja torácica

filho estas propiedades:

a) Resistencia de las Vias Aéreas

b) Distensibilidad pulmonar estática

c) Presión de retracción elástica del pulmón

d) Presiones inspiratoria (PIM) y espiratoria Maximas (PEM)

e) Presión transdiafragmática.

-Indicaciones: cuando se ha establecido el perfil Funcional Básico del paciente y si plantea algun Problema de Diagnóstico Diferencial O bien cuando es necesario monitorizar alguna de las Propiedades referidas.

Intercâmbio pulmonar de gases

Transferencia de monóxido de carbono (DLCO)

-Es el flujo de CO transferido a la sangre en relación al gradiente de presión arterial de CO Entre el alvéolo y la sangre (mL CO / min / mmHg)

-Inspiración rápida y Máxima, desde VR de una mezcla de gás con concentraciones conocidas de monóxido de carbono (0,3%), helio (10%), oxígeno (21%) y nitrógeno. La maniobra inspiratoria si Mantiene 10 s, se Mide el volumen inspirado y, seguidamente, se efectúa una espiración rápida y se recoge una muestra de gás espirado Representativo del gás alveolar parágrafo analizar sus concentraciones de helio y CO. Para esto, SE desechan los primeros 750 mL de gás espirado Que se consideran espacio muerto fisiológico.

-La utilización de inerte un gás (He) permite Medir el volumen pulmonar en el que se efectúa la transferencia de CO. Dicho volumen pulmonar equivale a la CPT.

-Junto a la espirometria FORZADA y la medición de los volúmenes estáticos, se emplea habitualmente parágrafo establecer el perfil funcional básico del Paciente.

-Sus Resultados están modulados POR Factores Que influyen en el intercambio pulmonar de gases: a) fracción inspiratoria de O2; b) eficacia de la ventilación; c) volumen pulmonar; d) heterogeneidad de las relaciones de ventilación / perfusão (VA / Q); e) estado funcional de la interfase alvéolo-capilar; f) volumen de sangre en el capilar pulmonar; g) concentración de Hb, y h) Características de afinidad de la curva de disociación de la hemoglobina.

-Debido a estos Factores es una prueba cuyos Resultados filho DIFICILES de interpretar en términos fisiopatológicos, pero sumamente Útil en la clínica si se Valoran de forma EMPIRICA.

-Medición del pH, presión parcial arterial de O2 (PaO2) y presión parcial arterial de CO2 (PaCO2) en sangre arterial es una Técnica esencial para el diagnóstico y el controlo terapéutico de la insuficiencia respiratoria.

  • Pacientes con clínica sugestiva de insuficiencia respiratoria
  • Evaluación de patients con alteración ventilatoria restrictiva
  • Alteración sepultura ventilatoria obstructiva (FEV1 lt; 45% del valor referencia y / o DLCO lt; 50% del referencia valor
  • Preoperatorio de patients um los que se les va a efectuar toracotomía con exérese de parénquima pulmonar.
  • Estudio de neumopatías intersticiales

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