Radiologia no diagnóstico, estadiamento …

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Radiologia no diagnóstico, estadiamento ...

(Adaptado de Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia anúncio estadiamento FIGO encenação de cânceres ginecológicos, do colo do útero e vulva Int J Cancer Gynecol 5:.. 319, 1995)

O estadiamento radiológico local

estudos radiológicos que têm sido utilizados para avaliar a extensão loco-regional do câncer cervical incluem a urografia excretora (UE), linfangiografia, enema de bário, CT, MRI e ultra-som. Abdominopélvica CT substituiu UE e linfangiografia, especialmente na doença localmente avançada, porque fornece informações precisas sobre encaixe ureteral, a extensão da parede lateral parametrial e pélvica e envolvimento ganglionar pélvica e para-aórtica. enema de bário devem ser considerados para a avaliação de pacientes com estágio III e estágio IV da doença ou se os sintomas sugerem o envolvimento do intestino. Ressonância magnética e ultra-som são estudos complementares que podem fornecer informações úteis sobre a extensão local para o paramétrio, bexiga, ureteres e retossigmóide.

WEB CT LOCAL.

Baixo contraste de tecidos moles e da restrição ao plano axial limitar a capacidade de CT para determinar a profundidade da invasão estromal ou para avaliar o volume do tumor. Tumor confinado ao colo do útero pode ser encarada como uma área não homogénea, em hipodenso um colo alargada; No entanto, o tamanho do colo do útero não pode ser usado na realização de carcinoma cervical. Os critérios utilizados para a fase doença confinada incluem margens cervicais lisas, bem definidas; fios de tecido mole parametrial não proeminentes; nenhuma massa de tecido mole parametrial; e preservação dos planos adiposos periureteral (ver Fig. 5A). 22 CT tem um papel limitado, no entanto, na detecção da extensão do tumor para dentro da vagina e o corpo do útero.

FIG. varredura 12. Axial CT da pelve em um paciente com estágio IIIB carcinoma cervical mostra uma massa cervical ( c ), Com direito a invasão da parede lateral pélvica ( flecha ).

ENDOMETRIAL CARCINOMA

carcinoma endometrial é o câncer ginecológico mais comum: 34.000 novos casos foram estimados para 1996, com 6000 pacientes que morrem durante o mesmo período. idade de pico foi de 55 a 65 anos. Os fatores de risco incluem obesidade, nuliparidade, reposição de estrogênio, tumores ovarianos secretores de estrogênio, menopausa tardia, diabetes mellitus, ciclismo anovulatórios, ovários policísticos e hiperplasia adenomatosa. Os doentes com cancro do endométrio geralmente presente com sangramento uterino. A maioria dos cânceres de endométrio são adenocarcinomas. sarcomas uterinos constituem menos de 10% dos tumores do corpo uterino e são considerados separadamente por causa do seu comportamento clínico diferente. 42. 43

Ressonância magnética e ultra-som Anatomy

Em MRI, anatomia zonal uterina é melhor representado com imagem ponderada em T2. Três zonas distintas são vistos (ver Fig 1A e 1B Fig..):

  1. A Central, Sinal de alta intensidade zona representa o endométrio e da sua cavidade. Durante o ciclo menstrual, a largura desta gamas de banda de 5 mm no início do ciclo de 10 mm no final do ciclo. 44. 45
  2. A camada de baixa intensidade de sinal que está por trás do endométrio, o chamado zona de junção, corresponde à camada interna do miométrio. A sua largura não varia durante o ciclo menstrual.
  3. o periférico -Sinal intermédio de intensidade zona representa a porção exterior do miométrio. Este último varia em largura e intensidade de sinal durante o ciclo menstrual, atingindo uma largura máxima de 25 mm e a sua intensidade máxima do sinal durante a fase de midsecretory. 45. 46 Em mulheres pós-menopáusicas, tanto diminuição endométrio e miométrio de espessura, com uma consequente diminuição do tamanho do útero. Nesta fase, o endométrio não deve ser superior a 5 mm de largura. 44. 46

FIG. 21. Estágio IA carcinoma endometrial. UMA. imagem USTV sagital do útero mostra marcado, espessamento do endométrio não homogênea (entre asteriscos). preservação nota do miométrio ( flecha ). B. forma de onda Doppler espectral obtido a partir da massa endometrial mostra um baixo índice de resistência sugestivos de malignidade.

FIG. 23. Uma mulher de 61 anos com câncer de endométrio. Nota alargamento do útero ( você ) Com uma área central de Hipodensidade e os circundantes ascite ( uma ).

Leiomiossarcomas constituem 3% dos tumores do corpo uterino. Eles são neoplasias pouco invasivos que freqüentemente apresentam em um estágio avançado. O aparecimento de ultra-som que é típico de uma massa muito irregular, com áreas de degeneração bizarros, ecos de alto nível, e a invasão das estruturas circundantes pélvico (Fig. 24A e B). 52 CT mostra um grande tumor uterino irregular com invasão do circundante pélvica órgãos, peritônio e omento (Fig. 24C e D).

Métodos de Propagação

avaliação clínica e laboratorial pré-operatória inclui uma história e exame físico com exames pélvicos e retais, o que pode ser feito sob anestesia, e dilatação com curetagem fracionada. Aproximadamente 80% dos carcinomas do endométrio têm doença clínica fase I. 62 Isso explica a alta taxa global de cura para o cancro endometrial. Em contraste com o estadiamento do câncer do colo do útero, estadiamento do câncer endometrial é conseguido cirurgicamente, de acordo com critérios histológicos (Tabela 2). O sistema de estadiamento é baseado na extensão do envolvimento do útero, estruturas adjacentes e linfonodos. Na fase I, o tumor está limitado ao corpo do útero, incluindo o envolvimento do endométrio em estágio IA; menos do que 50% invasão miometrial em estádio IB; e maior do que 50% invasão miometrial em fase IC. Na fase II, há envolvimento cervical. A diferenciação entre as fases I e II é importante porque tumores estádio I são comumente tratada cirurgicamente, enquanto fase II tumores podem ser tratados com terapia de radiação pré-operatória. Estágios IIIA, IIIB e IIIC significar extensão para os anexos, vagina e linfonodos, respectivamente. O prognóstico depende da profundidade de extensão do miométrio, histologia do tumor e grau, e envolvimento ganglionar. 2. 13. 63 A avaliação clínica subestadia tumores em 20% dos pacientes. Em doentes com adenocarcinomas do endométrio, é frequentemente muito difícil determinar se o tumor surge a partir do endométrio ou a área do colo do útero. O tratamento para essas duas condições é diferente (histerectomia total abdominal com salpingo-ooforectomia bilateral contra a histerectomia radical com radioterapia pré-operatória).

TABELA 2. Sistema de preparo para o cancro endometrial (FIGO 1988)

(Adaptado de Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia classificação e estadiamento dos tumores malignos da pelve feminina relatório anual sobre os resultados do tratamento de cânceres ginecológicos Int J Gynecol Obstet. 28:. 189, 1989)

O estadiamento radiológico local

estudos radiológicos padrão para estadiamento local incluem UE, ressonância magnética e ultra-som. Abdominopélvica CT é indicado para pacientes com tumores clinicamente avançados para avaliar nodal, do peritoneu do intestino, ou a propagação de fígado. Ressonância magnética e ultra-som pode fornecer informações adicionais para a delimitação precisa da disseminação local dos tumores do corpo uterino.

WEB CT LOCAL.

CT desempenha um papel menos importante no estadiamento local do câncer do endométrio devido à sua resolução de contraste pobre e capacidade multiplanar pobres. invasão do miométrio pode ser melhor demonstrado em exames pós-contraste. 25 Tamanho uterino por si só não pode ser usado como um indicador para a invasão do miométrio. Em um estudo, a extensão no colo do útero (estágio da doença II) estava presente quando o colo do útero era maior do que 6 cm de diâmetro; todos os pacientes com um diâmetro do colo do útero de 4,5 cm ou menos foram diagnosticados com doença em estádio I. 62 A precisão relatado de CT na realização de carcinoma endometrial é de 83% para doença confinada e 86% para a disseminação do tumor extra-uterina. 64

WEB MRI LOCAL.

Gadolínio-realçada imagem ponderada em T1 melhora a precisão da RM na avaliação da profundidade da invasão do miométrio de aproximadamente 68% para aproximadamente 87%. 55. 67. 68 É também possível diferenciar extensão do tumor a partir de coágulos de sangue residuais e detritos dentro do útero. invasão mínima ou microscópica foi a razão mais comum para subestimar invasão do miométrio, independentemente da técnica de imagem. 68 Dynamic-reforçado MRI, 12-flip-ângulo variável MRI spin-echo, 36 bobinas de corpo e bobina endorretal 37. 69 também foram mostrados para oferecer melhorias substanciais na avaliação da profundidade da invasão do miométrio eo estadiamento do câncer endometrial .

LOCAL WEB ultra-som.

FIG. 25. Fase IC carcinoma do endométrio. imagem USTV sagital do útero mostra marcado, espessamento do endométrio não homogênea ( setas grossas ). Observe a invasão profunda do miométrio anterior ( seta fina ). ( b. bexiga.)

CANCRO DO OVÁRIO

carcinoma de ovário é a segunda neoplasia ginecológica mais comum ea principal causa de morte, com 26.700 novos casos e 14.800 mortes por ano nos Estados Unidos. 1 É a quarta causa mais comum de morte por câncer em mulheres nos Estados Unidos, com um pico de incidência entre os 40 e 65 anos. Os fatores de risco incluem multiparidade, menopausa tardia, menarca precoce e história familiar de câncer de ovário ou endométrio.

Oitenta por cento das neoplasias ovarianos são benignos. Apenas 10% a 15% são neoplasias malignas primárias, e 5% são lesões metastáticas de tumores intestinais, melanoma maligno, ou carcinoma do pulmão ou da mama. 74 Os tumores malignos primários mais comuns são os epiteliais, que surgem a partir da camada serosa mesotelial das gônadas. Eles constituem 80% a 90% de todos os tumores do ovário malignas. O restante são de células germinativas ou de origem estromal. tumores epiteliais incluem cistadenocarcinoma seroso (42%), cistoadenocarcinomas (12%), carcinoma endometrióide (15%), carcinoma indiferenciado (17%), e carcinoma de células claras (6%). 75

Ressonância magnética e ultra-som Anatomy

Ovários são vistos em 96% das mulheres na pré-menopausa em MRI. Eles têm uma textura homogênea de intensidade de sinal moderadamente baixa em MRI T1-weighted. 76 Eles podem ser distinguidos em torno de gordura, mas não tão bem a partir do intestino. Na ressonância magnética ponderada em T2, estroma ovariano se torna isointensa à gordura, e os folículos cheios de líquido tornar-se hiperintenso (ver Fig. 1B). cistos simples são isointensa à urina nas imagens ponderadas em T2 e hiperintensas a urina nas imagens ponderadas em T1 se contiverem proteína ou muco.

Em USTV, os ovários são vistos como médio ecogenicidade, estruturas em forma de amêndoa em ambos os lados do útero. Nas mulheres menstruadas, cada ovário contém várias estruturas císticas pequenas chamadas folículos (Fig. 3C), um dos quais pode tornar-se dominante, atingindo um tamanho de até 25 mm antes da ovulação. Após a ovulação, isto torna-se o corpo lúteo, que diminui de tamanho e adquire uma ecotextura complexa. Cada ovário tem um volume aproximado de 9 mL (gama, de 6 a 12 ml). Após a menopausa, os ovários perdem seus folículos e tornam-se menores (1,5 a 3 mL) e mais difícil de ver.

Como o câncer de ovário permanece assintomática por longos períodos de tempo, é frequentemente descoberto em um estágio avançado (III ou IV). Os pacientes geralmente apresentam-se com vago desconforto abdominal, distensão, e / ou perda de peso. A massa pélvica pode ser sentida no exame físico.

O ultra-som desempenha um papel importante no diagnóstico de tumores ovarianos. Esta modalidade pode determinar a presença ou ausência de uma massa com uma precisão de 97%. 77 As seguintes características de uma massa de ovário podem ser avaliados: tamanho, local de origem, a relação com órgãos adjacentes, forma, espessura de parede, nitidez margem, ecotextura interna, homogeneidade, presença e espessura de septações, presença e tamanho dos componentes sólidos, presença e grosseria de detritos, e presença de realce ou sombra acústica. O ultra-som é de 84% de precisão na caracterização de tecidos de tumores ovarianos. 77 A aparência ultra-som se correlaciona muito bem com a morfologia dos tumores de ovário, mas não com a histologia. Esta modalidade é altamente preciso para diferenciar lesões benignas de tumores malignos (87% a 91%) se os critérios de malignidade e benignidade são estritamente seguidas. 77. 78 Os critérios que favoreçam a malignidade incluem uma massa cística multiloculada maior que 5 cm de diâmetro; grossas, septos irregulares; projecções sólidas coexistentes (Figura 27 e Figura 28A..); uma massa complexa inseparável do útero; uma espessa, cápsula irregular; invasão de órgãos adjacentes; ascite; e presença de metástases omental, mesentérica, ou hepáticos. 79 A presença de ascite, no entanto, não é específica, uma vez que pode ser associado com tumores ovarianos benignos tais como fibromas. 80 Os critérios de uma massa benigna são uma lesão cística bem definido, com paredes finas, poucos ou nenhum septações e mínimas finas projeções papilares (Fig. 29). 80 Em um estudo com 106 pacientes com neoplasias do ovário, Moyle e associados 81 encontrou uma alta correlação entre a porcentagem de componentes sólidos e sua natureza maligna. No entanto, com poucas excepções (Fig. 30), sólido ou principalmente massas sólidas são mais susceptíveis de ser benigno. Teratomas, 65% dos quais são altamente ecogênica com sombreamento sujo, mostrando graus variáveis ​​de calcificações e os níveis de gordura de líquido (Fig. 31), também são predominantemente benigna. 81

FIG. 27. cistadenocarcinoma seroso do ovário. sonograma transverso da pelve mostra uma grande massa livre de eco ( m ) Com margens bem definidas. Duas projecções pequenas (papilares Setas; flechas ) São vistos como surgem a partir da parede, sugerindo malignidade. ( b, da bexiga. )

FIG. 31. teratoma do ovário. sonograma transverso da pelve mostra uma massa hiperecogênica bem demarcado ( m ) No típico ovário esquerdo de teratoma ou dermóide. ( você. útero; b. bexiga.)

Ao fundo, pequeno (inferior a 5 cm), puramente císticas foram recentemente descobertas em mulheres pós-menopáusicas com cada vez maior frequência em exames USTV (10% a 20%). correlação 89 Ultrasound-patológico em vários estudos demonstrou a taxa de malignidade ser muito baixa em tais cistos. 90. 91. 92 estudos de ultra-som de acompanhamento mostraram que a maioria destes cistos quer resolver, diminuir de tamanho, ou permanecer o mesmo tamanho. 93 ultra-som também é útil na caracterização de tumores ovarianos detectadas incidentalmente em outras técnicas de imagem CT ou.

A RM tem sido relatada a ser superior à TC para determinar se uma massa pélvica é ovário de origem; No entanto, a IRM não possuir especificidade histológico. 2 RM pode auxiliar na caracterização do tumor e na diferenciação de várias lesões benignas (por exemplo.. teratomas, endometriomas) de lesões malignas. 100. 101 gadolínio melhorou a especificidade de ressonância magnética para a detecção de carcinoma do ovário. 101 Thurnher e associados 100 relataram uma precisão de 92% na capacidade da ressonância magnética com contraste para diferenciar lesões benignas de neoplasias malignas. características de ressonância magnética de carcinoma de ovário incluem espessamento da parede, margens irregulares, engrossado septos irregular, vegetações endocystic, porções sólidos irregulares, e aumento de vasos tumorais (Fig. 32). Não existe qualquer diferença, no entanto, entre tumores malignos e benignos em termos de intensidade de sinal de vegetações. Alargada, vasos tumorais tortuosos que são hipointensa em ambas as imagens ponderadas em T2 T1 e pode ser visto em 33% dos tumores malignos. 102 Estes navios não são vistos em tumores benignos ou naqueles com baixo potencial maligno.

FIG. 32. UMA e B. Sequential ressonância magnética ponderada em T2 coronal da pélvis em um paciente com carcinoma do ovário esquerdo. Note-se que o ovário esquerdo ( o ) É ampliada, lobulada, irregular, e não homogêneo, com áreas de intensidade alta e média de sinal. ( você. útero.)

CT desempenha um papel menos importante no estabelecimento do diagnóstico de câncer de ovário. tumores malignos císticos caracteristicamente têm paredes irregulares, septos espessados ​​(superior a 3 mm), projecções papilares, e porções sólidas que podem ter regiões de necrose em TC (Fig. 33). 103 Como tumores ovarianos aumentam de tamanho, elas podem distorcer estruturas pélvicas, o que torna difícil determinar a origem do órgão (Fig. 34). 104

FIG. 33. Uma mulher de 44 anos com câncer de ovário estádio IB. varredura axial CT da pelve mostra massas bilaterais complexos císticas / sólidos ovarianos ( o ). Apesar de contiguidade para o útero ( você ), Não houve evidências de invasão do útero no momento da cirurgia.

(Adaptado da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia Alterações nas definições de estadiamento clínico do carcinoma do colo do útero e ovário Am J Obstet Gynecol 156:.. 263, 1987)

O estadiamento radiológico local

procedimentos radiológicos, em geral, desempenham um papel limitado no estadiamento local do carcinoma de ovário.

WEB CT LOCAL.

FIG. 35. adenocarcinoma de ovário envolvendo ambos os ovários ( o ) E do útero ( você ) Com ascite ( uma ). tomografia computadorizada da pelve ( UMA ) Mostra tumores ovarianos bilaterais com ascite e envolvimento uterino no lado esquerdo. transversal ( B ) E sagital ( C ) Sonograms da pélvis em um paciente diferente mostram grandes, bilaterais, irregulares e não homogéneos tumores ovarianos inseparáveis ​​do útero. A ascite é visto na verificação sagital. Os achados da TC e ultra-som são consistentes com, pelo menos, a fase II. ( b. bexiga.)

WEB MRI LOCAL.

O papel da RM no estadiamento do carcinoma de ovário não é clara. MRI pode desempenhar um papel mais importante na detecção de recorrência. Um CA125 sérica elevada pode dar início a um exame de ressonância magnética. De acordo com um relatório, MRI foi capaz de diagnosticar tumores em 60% dos pacientes com recidiva, eliminando assim a necessidade de laparotomia segunda-look. 107

LOCAL WEB ultra-som.

SPREAD A bexiga e ureteres

Métodos de Propagação

Griffin e colegas de trabalho 108 descobriu que 7,3% dos pacientes com carcinoma do colo do útero demonstrou obstrução ureteral incompleta causando hidronefrose ou obstrução ureteral completa com nonvisualization do rim na UE. Van Nagell e colaboradores 109 relataram que 2,8% dos pacientes com doença em estádio I teve uropatia obstrutiva demonstrado na UE. A incidência de obstrução ureteral foi de 32% em pacientes com doença em estágio III. Pacientes com obstrução ureteral também têm um prognóstico desfavorável, com sobrevida de 18% em 5 anos.

Radiológicos Exames e Achados

Anteriormente, UE e pyelography retrógrada têm sido os principais métodos radiológicos na apreciação do trato urinário. Como o tumor envolve o ureter, um segmento estreitado ocorre (Fig. 36). Os pelve renal e cálices ea proximal ureter ao dilate área envolvida (Fig. 37). Com um maior envolvimento, o rim pára de funcionar. Os pacientes que tiveram uma histerectomia radical freqüentemente têm ureterectasis proximal até um pouco abaixo da borda pélvica. Este achado radiológico dura 6 a 12 meses, e os resultados, em seguida, voltar gradualmente ao normal. Os ureteres distais normais ou estreitas também são puxados medialmente secundário para o procedimento cirúrgico.

FIG. 36. Bloqueio ureterogram mostra área estreitada no ureter distal esquerda ( entre setas ) Em um paciente dividi carcinoma do endométrio.

FIG. 37. urogram excretor mostra direita dilatada coleta de sistema para a junção ureterovesical em um paciente com carcinoma cervical.

Atualmente ultra-som, tomografia computadorizada e ressonância magnética têm substituído UE para a detecção de obstrução do trato urinário. Ambos TC e RM pode demonstrar com precisão disseminação do tumor local. TC tem sido mostrado para ser superior ao UE na avaliação do sistema urinário. 24. 110. 111 Embora a especificidade do UE varia entre 79% a 97%, a sua sensibilidade varia de 7% a 33% no que descreve a propagação de doenças malignas. 110 UE demonstra o curso e calibre dos ureteres, mas é imprecisa no diagnóstico de extensão nonobstructive de malignidade ao ureter. A superioridade do CT é mais perceptível na fase IIB câncer cervical e em estágios mais avançados. 24 CT não só pode diagnosticar obstrução ureteral, mas também pode detectar seu nível e causa. Num estudo, o envolvimento ureteral sem hidronefrose foi detectado em 21% dos casos (Fig. 11). 9 CT também pode demonstrar o envolvimento dos ureteres obstruídas unopacified (Fig. 38A e Fig. 38B).

FIG. 39. UMA. 99m Tc-DTPA-sequência rápida de imagens renais não mostram o fluxo sanguíneo para o rim esquerdo. imagens 1 e 2 foram tomadas em 18 e 20 segundos, respectivamente, após a injecção de radionuclídeo. imagens 3 e 4 foram tomadas em 30 a 32 segundos, respectivamente. B. Posterior varredura tomado 1 hora depois UMA demonstra a dilatação leve do ureter direito e pelve renal. rim esquerdo não tem fluxo de sangue e, portanto, nenhuma função renal. ( UMA. aorta; eu. fígado; K. parênquima renal direita; P. pelve renal direita; você. ureter; B. bexiga.)

FIG. 40. UMA. filme simples de abdômen. bexiga de ar-cheia em um paciente com fístula vesicovaginal. Cúpula da bexiga é esboçado com Setas; flechas. B. Cistografia. meio de contraste enche a bexiga e corre para o tampão vaginal ( T ) Inferior ao da bexiga e posterior para o cateter de Foley ( flecha ).

SPREAD A entranhas

Métodos de Propagação

Radiológicos Exames e Achados

Em pacientes que apresentam sintomas de obstrução intestinal, supino e radiografias simples na posição vertical ou de decúbito são normalmente obtidos. alças dilatadas do intestino, com níveis hidroaéreos múltiplas e falta de gás no intestino delgado e / ou cólon distal são sinais radiográficos de obstrução intestinal. ar intraperitoneal livre na ausência de cirurgia recente sugere perfuração intestinal.

FIG. 42. análise Colon mostra obstrução intestinal ( flecha ) No cólon sigmóide. O paciente tem avançado de carcinoma do endométrio.

FIG. 44. Uma mulher de 62 anos com câncer cervical. Do intestino delgado follow-through mostra invólucro do jejuno distal ( flecha ) Causando obstrução proximal.

SPREAD DE FÍGADO

Métodos de Propagação

Radiológicos Exames e Achados

TC é uma modalidade razoavelmente sensível e específico para a detecção de metástases hepáticas. 116 maioria das metástases é menos denso do que o parênquima do fígado normal e são relativamente bem demarcada (Fig. 45A). Ocasionalmente, no entanto, as margens irá fundir imperceptivelmente com o parênquima do fígado. metástases císticas são vistos com tumores que crescem rapidamente, como o leiomiossarcoma. semeadura peritoneal sobre a cápsula do fígado de neoplasmas do ovário dá uma aparência característica recortado para a margem do fígado. Punctiforme ou calcificações homogéneos pode ser visto na cistoadenocarcinomas metastático. novas técnicas de tomografia computadorizada, incluindo CT espiral e CT angiografia, são capazes de detectar metástases hepáticas mais. Este último envolve a introdução de material de contraste directamente para dentro da artéria mesentérica superior e permite melhor opacificação contraste do fígado e a detecção de depósitos muito pequenos metastáticas.

FIG. 45. tumor de células da granulosa metastático. UMA. A tomografia computadorizada do abdome superior mostra uma baixa densidade, massa bem demarcado ( m ) No lobo direito do fígado. B. Lower tomografia computadorizada abdominal mostra uma massa paracaval necrótica ( n ) Consistente com linfadenopatia. C. tomografia computadorizada da pelve mostra um nó de linfa ilíaca externa direita ampliada ( flecha ) Medindo 1,5 cm de diâmetro com algumas modificações necróticas visto no seu centro. ( uma. aorta; v. veia cava inferior.)

FIG. 46. ​​parassagital ultra-som do fígado em um paciente com carcinoma cervical mostra uma grande massa, hipoecóica (+) no lobo direito do fígado ( eu ). ( K, rim.)

SPREAD DE ESQUELETO

Métodos de Propagação

TABELA 4. metástases distantes da Mulher Cancer Genital (%)

* Total sem vértebras.
(Dados de Henriksen E: A propagação linfática do carcinoma do colo do útero e do corpo do útero Am J Obstet Gynecol 58:.. 924, 1949; e Bergman F: O carcinoma do ovário Acta Obstet Gynecol Scand 45: 211, 1966 )

Radiológicos Exames e Achados

A cintilografia óssea e levantamento de osso do esqueleto radiográfica são os procedimentos de imagem padrão para metástases ósseas. Nem a modalidade de imagem é indicada em pacientes assintomáticos. Em pacientes com dor óssea, cintilografia óssea deve ser obtida no primeiro fim de identificar áreas de metástases. radiografia óssea é obtida por correlação com cintilografia óssea positivos. Atualmente, cintilografia óssea é mais sensível do que o exame do esqueleto para detectar metástase óssea precoce. 120 O osso anormal é normalmente visualizados como áreas de aumento da actividade do radiofármaco (Figura 47A e Figura 47B..); No entanto, em alguns casos, a anormalidade é imaginada como uma área de actividade diminuída (Fig. 47C e Fig. 47D). 121 A absorção do radiofármaco depende da quantidade de formação de novo tecido osteóide. Embora TC e RM não são técnicas de rastreio primário para metástases ósseas, eles podem detectar disseminação do tumor ao osso na pelve ou na coluna vertebral, quando utilizado para o estadiamento de neoplasias malignas ginecológicas (Fig. 48).

FIG. 47. UMA. Osso mostra digitalização aumento da captação de radioisótopos no acetábulo esquerda e ílio. B. Radiografia da pelve mostra destruição e alguma atividade osteoblástica no ilíaco esquerdo e área de acetabular (entre Setas; flechas ). C. Osso digitalizar 14 meses após UMA e B mostra menos actividade do lado esquerdo do que é mostrado na UMA. actividade osteoblástica neste momento é muito menos do que anteriormente mostrado na UMA. D. Radiografia demonstra áreas líticas muito maiores do que em B. áreas acetábulo e ósseas adjacentes são completamente destruídos. Fémur é rodado, mas a cabeça femoral está intacta. ( B. bexiga.)

Espalhou para os linfonodos

Métodos de Propagação

Cancro dos órgãos genitais femininos frequentemente se espalha através de vasos linfáticos para o pélvica (ilíaca obturador e interna, externa e comum) e linfonodos retroperitoneais.

Radiológicos Exames e Achados

Ambos TC e RM têm substituído linfografia na detecção de disseminação do tumor para o sistema linfático. CT tem uma precisão relatada de 83% e uma especificidade de 86% para detectar metástases para os nódulos linfáticos para-aórticos. 122 Embora CT é útil na detecção de pequenos nódulos linfáticos dentro da pélvis, é ligeiramente menos preciso (70% a 80%) na detecção de metástases para nódulos linfáticos pélvicos em comparação com os nódulos linfáticos para-aórticos, devido à dispersão da gordura em torno do ex . 25

FIG. biópsia 49. CT-guiada. TC obtido após a introdução da agulha de biópsia ( Setas; flechas ) Para os linfonodos para-aórticos emaranhadas ( n ). ( uma. aorta.)

FIG. 50. transversal ( UMA ) E sagital ( B ) sonograms do abdome superior mostrar múltiplas, emaranhadas, linfonodos para-aórtica hipoecóicos alargada ( Setas; flechas ) Cada um medindo 1 a 2 cm de diâmetro. ( c. celíaca artéria; uma. aorta.)

Linfangite propagação de tumores ginecológicos no peito aparece radiograficamente como linhas A de Kerley, que irradiam a partir do hilo pulmonar; e / ou como linhas B de Kerley, que são vistos como curto (20 mm de comprimento), fino (1 mm de espessura), as linhas periféricas basilar perpendiculares à superfície pleural.

planejamento do tratamento

procedimentos radiológicos desempenhar um papel significativo não só no diagnóstico de doenças malignas ginecológicas, mas também no planeamento do seu tratamento. No cancro do colo do útero e endométrio, radiografias simples, ultra-som e CT são comumente usados ​​para o planejamento de radioterapia. A delimitação de campos de tratamento de radiação é geralmente realizada sob orientação fluoroscópica. marcadores radiopacos de aço inoxidável são colocados no colo do útero, e o material de contraste rectal, com ou sem um estudo de seguimento através do intestino delgado, é usado para identificar o colo do útero e as estruturas normais radiossensíveis, tais como os circuitos de pequena e grande intestino que pode ser parcialmente excluídas do campo de radiação. 139 Com o uso de lymphangiograms, campos de radiação bípedes para cobrir os linfonodos pélvicos e para-aórtica pode ser concebidos individualmente com base nas áreas nodais envolvidas. 139 Mais recentemente, exames de TC foram usados ​​para delinear tecidos moles da pelve e abdome para o planejamento de tratamento de radiação.

FIG. 57. Axial MRI mostra a utilidade da MR no planejamento de portos de radiação. Neste caso, RM mostrou que o tumor que se estende para a direita paramétrios não está incluído no porto de radiação.

Antes de instilação intraperitoneal de fósforo radioactivo (P 32) para o tratamento de cancro do ovário, antero-posterior e simples radiografias abdominais laterais são obtidos após a instilação intraperitoneal de meios de contraste solúveis em água para demonstrar a distribuição intra-abdominal adequada. Alternativamente, cintilografia após a instilação de 99mTc coloidal de enxofre é também utilizado. 141

MONITORAMENTO tratamento de tumor

COMPLICAÇÕES DE TRATAMENTO

Os agentes quimioterapêuticos utilizados no tratamento de doenças malignas ginecológicas podem causar infiltrados pulmonares intersticiais ou reticulonodulares difusos que poderiam imitar as metástases da linfangite. Bleomicina, metotrexato e ciclofosfamida são três agentes quimioterápicos usados ​​no câncer ginecológico que causam esta complicação. O exame radiográfico peito é útil para a detecção de propagação linfangite. A biópsia pulmonar pode ocasionalmente ser necessário diferenciar tumor metastático da doença iatrogênica. 147

cistite por radiação aguda complicando irradiação pélvica ou quimioterapia pode ocorrer após 4 meses. A perda de epitélio e ulceração estão as alterações crónicas que podem ocorrer 1 a 20 anos após a irradiação. Em cystography, a bexiga cronicamente danificada parece pequeno, com uma parede de espessura. refluxo ureteral e elevação do piso da bexiga podem também estar presentes. Com ulceração grave, a parede da bexiga podem romper e desenvolver uma fístula para órgãos adjacentes (ver Fig. 41). Raramente, a parede da bexiga danificado contém calcificação distrófica. O uso de ciclofosfamida também podem resultar em cistite hemorrágica. O sangramento pode ser uma ameaça à vida, e coágulos sanguíneos frequentemente encher a bexiga (Fig. 58). 150

FIG. 58. UE mostra bexiga de tamanho normal preenchida com radiolucência (coágulos de sangue). Cúpula da bexiga é marcado com Setas; flechas.

os danos da radiação do intestino ocorre mais comumente no íleo terminal, cólon sigmóide e reto. O retossigmoide tolera doses mais elevadas de radiação do que no intestino delgado. Com doses de radiação de feixe externo de 6500 cGy ao rectosigmoid, a incidência de proctite grave é de 2% ea incidência de estenoses retais graves é de 0,5%. 151 A incidência de ferimentos (perfuração, obstrução e fibrose) para o intestino delgado ou a mucosa gástrica é de 1% a 5%, com doses de radiação de 4500 a 5000 cGy. O risco de ferimentos também depende do volume do intestino delgado e irradiada a energia do feixe de megavoltagem. Anterior cirurgia abdominal, doença inflamatória pélvica, adesões, tumores e que provocam a fixação do intestino são factores de predisposição para lesões provocadas por radiações. Algumas doenças, como hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença vascular de colágeno, causar problemas circulatórios arteriais e endarterite obliterante, que também podem aumentar a probabilidade de danos causados ​​pela radiação.

Schmitz e associados 152 avaliação de 1200 pacientes tratados com irradiação externa para qualquer um carcinoma cervical ou carcinoma endometrial e encontrou 37 pacientes com lesão por radiação para o intestino: 14 ao íleo terminal, 3 para o cólon sigmóide e 20 para o reto. Dos 37 pacientes, 29 tinham carcinoma cervical e 8 tinham carcinoma endometrial.

Edema, ulceração da mucosa, e danos no tecido vasculoconnective da submucosa são as principais formas de lesão do intestino. Quando a cura ocorre, atrofia, cicatrização, e estenose do resultado do intestino de endarterite obliterante.

A aparência radiográfica de lesão por radiação para o intestino é semelhante ao da isquemia. áreas envolvidas são rígidas, e as conniventes valvulae são endireitados e engrossado (Fig 59.); o padrão usual do íleo, por conseguinte, torna-se irregular e pontiaguda. Thumbprinting e defeitos de enchimento nodulares também pode ser visto, devido às áreas focais de edema.

FIG. exame 60. cólon com campo de irradiação sobreposta. Nota áreas estreitadas em midtransverse cólon, sigmóide e reto. Estas regiões perderam as marcas haustral habituais, e o lúmen é estreitada.

FIG. 61. análise do trato gastrointestinal superior. Esboço da película localização a terapia de radiação é sobreposta sobre o estudo de bário. A úlcera duodenal ( flecha ) E todas as alterações de pequena e grande intestinais mostrados nas Figuras 59 e 60 estão incluídas no campo do tratamento.

FIG. 62. UMA. filme simples de pelve óssea obtidos 5 anos após a irradiação mostra trabeculae espessa em ambas as áreas sacroilíacas. Há também a perda de osso no lado esquerdo da pélvis ( flecha ). Esta condição tem sido estável por vários anos. B. cintilografia óssea, a projeção posterior, obtido de 2 anos após a irradiação para shows carcinoma cervical aumento da captação em ambas as áreas sacroilíacas. A atividade aumentada no ísquio esquerda ( flecha ) É uma metástase. ( B. bexiga; EU, esquerda.)

Pós-operatórias dos Fluidos Colecções

Linfoceles, abcessos, urinomas e hematomas não são complicações incomuns de terapia cirúrgica para câncer ginecológico invasivo. O rompimento dos vasos linfáticos durante histerectomia radical e linfadenectomia pélvica leva à formação de linfoceles (Fig. 63). Ecografia ou TAC pode avaliar estas e outras complicações pós-operatórias, tais como abcessos, urinomas, ou hematomas. É difícil diferenciar entre os vários tipos de coleções líquidas sem aspiração ultrassom ou CT-guiada.

FIG. 63. Linfocele. sonograma parassagital da pélvis à esquerda da linha média mostra uma grande colecção de fluido com numerosos septos 25 dias após uma histerectomia abdominal total e linfadenectomia pélvica. Este foi drenado sob a orientação do ultra-som.

PROCEDIMENTOS intervencionistas guiados por RADIOLOGIA

Por agulha fina aspiração percutânea de missas e Coleções

FIG. biópsia 64. CT-guiada. TC obtido após a introdução da agulha de biópsia no implante peritoneal de sarcoma de ovário.

FIG. 65. biópsia guiada por USTV. Sonograma obtido após a introdução da agulha de biopsia ( Setas; flechas ) Num implante de carcinoma do ovário. ( Linha pontilhada, projetada trilha agulha.)

Percutânea Nefrostomia / ureteral Stent Placement

Drenagem percutânea de abscesso e outros fluidos Colecções

CT-, ultrassom, e / ou procedimentos percutâneos ou transvaginal guiada por fluoroscopia pode ser realizada para drenar coleções líquidas pós-operatórias, como urinomas, abcessos, ou linfoceles. drenagem Abcesso é geralmente realizada utilizando um grande cateter, o qual é deixado no local durante pelo menos 10 a 12 dias, dependendo da condição clínica do paciente. É muito mais difícil de tratar linfoceles com técnicas de drenagem percutânea. O linfocelo deve ser completamente aspirado e mantidos sob aspiração negativa até obliteração total da cavidade é alcançado. drenagem de longo prazo é geralmente necessária para a resolução completa dos linfoceles. Recentemente, a drenagem de colecções de fluidos usando a orientação de rota e ultra-som transvaginal foi encontrado para ser muito útil (Fig. 66).

FIG. 66. drenagem guiada por USTV. Sonograma obtido depois da introdução do cateter ( flecha ) Em uma recolha de fluido pélvica.

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