Proteinúria em Adultos Um diagnóstico …

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Proteinúria é um achado comum em adultos na prática da atenção primária. Uma abordagem algorítmica pode ser utilizado para diferenciar causas benignas da proteinúria de mais raros distúrbios, mais graves. causas benignas incluem febre, intensa atividade ou exercício, desidratação, stress emocional e doença aguda. causas mais graves incluem glomerulonefrite e mieloma múltiplo. Alcalina, diluir ou urina concentrada; hematúria macroscópica; e a presença de muco, esperma ou células brancas do sangue pode causar uma vareta para urinálise ser falsamente positivo para a proteína. Dos três mecanismos patofisiológicos (glomerular, tubulares e overflow) que produzem proteinúria, mau funcionamento glomerular é o mais comum e geralmente corresponde a uma excreção de proteína urinária de mais do que 2 g por 24 horas. Quando é necessária uma medida quantitativa de proteína urinária, a maioria dos médicos preferem uma amostra de urina de 24 horas. No entanto, a urina proporção entre proteína e creatinina realizado numa amostra aleatória tem muitas vantagens sobre a recolha de 24 horas, e, possivelmente, principalmente conveniência precisão. A maioria dos pacientes avaliados para proteinúria têm uma causa benigna. Os pacientes com proteinúria superior a 2 g por dia ou em quem a etiologia subjacente permanece incerto após uma avaliação médica completa deve ser encaminhada para um nefrologista.

A proteinúria na vareta de teste de urina inicial é encontrado em tanto quanto 17 por cento de populations.1 seleccionado Embora uma grande variedade de condições, que variam de benigno a letal, pode causar a proteinúria, a menos de 2 por cento dos pacientes cuja vareta de teste de urina é positivo para a proteína tem urinária grave e tratável doenças.2 é necessária uma abordagem experiente para esta condição comum, porque o diagnóstico tem implicações importantes para a saúde, de elegibilidade de seguros e melhorar as qualificações profissionais.

Definição de proteinúria

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Vinte e quatro cem anos atrás, Hipócrates observou a associação entre bolhas na superfície da urina e rim doença.3. 4 Hoje em dia, a proteinúria é definida como a excreção de proteína urinária de superiores a 150 mg por dia. excreção urinária de proteínas em pessoas saudáveis ​​varia consideravelmente e pode chegar a níveis de proteinúria em várias circunstâncias. A maioria dos testes de vareta (por exemplo Albustin, Multistix) que são positivas para a proteína são um resultado da proteinúria benigna, que não tem qualquer morbidade ou mortalidade (Tabela 1) associado.

Mecanismos de proteinúria

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barreiras normais para filtração proteína começar no glomérulo, que consiste de capilares únicas que são permeáveis ​​a solutos de fluidos e pequenas mas eficazes para barreiras de proteínas plasmáticas. células epiteliais da membrana basal adjacente e viscerais são cobertas com carga negativa proteoglycans.5 sulfato de heparano

Proteínas atravessar para o fluido tubular em proporção inversa ao seu tamanho e carga negativa. As proteínas com um peso molecular de menos de 20.000 passe facilmente através da wall.6 capilar glomerular Por outro lado, a albumina, com um peso molecular de 65.000 Daltons e uma carga negativa, é restrito em condições normais. As proteínas mais pequenas são largamente reabsorvido no túbulo proximal, e apenas pequenas quantidades são excretados.

Os mecanismos fisiopatológicos da proteinúria pode ser classificada como glomerular, tubulares ou estouro (Tabela 2 7). doença glomerular, é a causa mais comum de proteinuria.8 patológica várias anormalidades glomerulares alterar a permeabilidade da membrana basal glomerular, resultando na perda urinária de albumina e immunoglobulins.7 defeito glomerular pode causar grandes perdas de proteínas; excreção urinária de mais do que 2 g por 24 horas é geralmente um resultado da doença glomerular (Tabela 3) 0,9

Em proteinúria transbordamento, proteínas de baixo peso molecular sobrecarregar a capacidade dos túbulos proximais para reabsorver as proteínas filtradas. Na maioria das vezes, este é um resultado do excesso de produção de imunoglobulina que ocorre no mieloma múltiplo. Os fragmentos de imunoglobulina de cadeia leve resultantes (proteínas de Bence Jones) produzem um pico monoclonal na Tabela de urina eletroforética pattern.10 4 11 listas de algumas doenças comuns dos três mecanismos de proteinúria.

Causas selecionados de proteinúria por Tipo *

Detecção e quantificação de proteinúria

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análise vareta de medição é utilizado na maioria dos ambulatórios para medir semiquantitativa a concentração de proteína na urina. Na ausência de proteína, o painel de tira é amarela. As proteínas em solução interferir com a combinação de corante-tampão, fazendo com que o painel fique verde. resultados falso-positivos ocorrem com urina alcalina (pH superior a 7,5); quando a vareta está imerso muito tempo; com urina altamente concentrada; com hematúria macroscópica; na presença de penicilina, sulfonamidas ou tolbutamida; e com pus, sêmen ou secreções vaginais. Resultados falso-negativos ocorrem com diluído urina (gravidade específica mais de 1.015) e quando as proteínas urinárias são peso molecular nonalbumin ou baixa.

Os resultados são classificados como negativo (menos de 10 mg por dL), traço (10 a 20 mg por dL), 1+ (30 mg por dL), 2+ (100 mg por dL), 3+ (300 mg por dL ) ou 4+ (1000 mg por dL). Este método detecta preferencialmente albumina e é menos sensível às globulinas ou partes de globulinas (cadeias pesadas ou leves ou proteínas de Bence Jones) .12

Porque os resultados de testes de vareta urina e SSA são estimativas grosseiras da concentração de proteína na urina e depender da quantidade de urina produzida, que se correlacionam com a proteína mal urina quantitativa determinations.6 A maioria dos pacientes com proteinúria persistentes devem ser submetidos a uma medição quantitativa da excreção de proteína, que pode ser feito com uma amostra de urina de 24 horas. O doente deve ser instruído para descartar a primeira urina da manhã; uma amostra de todas as micções subsequentes devem ser colhidas, incluindo a primeira urina da manhã no segundo dia. A concentração de creatinina urinária deve ser incluído na medição de 24 horas para determinar a adequação do espécime. A creatinina é excretada na proporção de massa muscular, e a sua concentração se mantenha relativamente constante, numa base diária. homens jovens e de meia-idade excretar 16 a 26 mg por kg por dia e as mulheres excretam 12 a 24 mg por kg por dia. Em pessoas desnutridas e idosos, a excreção de creatinina pode ser menor.

Avaliação de diagnóstico de proteinúria

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urinálise MICROSCÓPICO

Quando proteinúria é encontrado na urina uma vareta, o sedimento urinário deve ser examinada microscopicamente (Figura 1). Os resultados do exame microscópico e distúrbios associados estão resumidos na Tabela 5 .6 dismorfismo eritrocitário são o resultado de insulto celular secundária à mudança osmótica no néfron, indicando doença glomerular. hematúria macroscópica fará com proteinúria na urina vareta, mas hematúria microscópica não.

Achados sugestivos de infecção no tratamento microscópica antibiótico urinálise mandato e tiras de teste, em seguida, repetiu. consulta de nefrologia pode ser garantido se os resultados de sedimentos indicam doença renal subjacente.

PROTEINURIA TRANSIENT

Se os resultados do exame de urina microscópico são inconclusivos eo exame de urina vareta mostra rastreamento para 2+ de proteínas, o teste da fita deve ser repetido em uma amostra de manhã, pelo menos duas vezes durante o próximo mês (quando a proteinúria [3+ ou 4+] é encontrado em um exame de urina vareta, work-up deve proceder a uma avaliação quantitativa de uma amostra). Se um resultado de teste vareta subsequente é negativo, o paciente tem proteinúria transitórias. Esta condição não está associada com aumento da morbidade e mortalidade, e acompanhamento específico não é indicada.

PROTEINURIA PERSISTENT

Quando um diagnóstico de proteinúria persistente é estabelecida, uma história detalhada e exame físico deve ser realizado, especificamente à procura de doenças sistêmicas com envolvimento renal (Tabela 4 11). Uma história de medicação é particularmente importante. deve ser obtida uma medição de proteína na urina de 24 horas ou um rácio de UPR / Cr em uma amostra de urina aleatórias. Um adulto com proteinúria de mais de 2 g por 24 horas (moderada a forte) requer agressiva work-up. Se a depuração da creatinina é normal e se o paciente tem um diagnóstico claro, como diabetes ou insuficiência cardíaca congestiva descompensada, a condição médica subjacente pode ser tratado com acompanhamento de perto de proteinúria e função renal (depuração da creatinina). Um paciente com proteinúria moderada a pesada e uma depuração da creatinina diminuída ou uma causa claro deve ter mais testes realizados em consulta com um nefrologista. Tabela 6 19 listas de teste específico que deve ser considerada em pacientes com proteinúria substancial.

Nota. A fórmula de Cockcroft-Gault para estimar a depuração da creatinina é mostrado abaixo.

Os autores

REFERÊNCIAS

4. Adams F. As verdadeiras obras de Hipócrates. Vol 2. Londres: Sociedade Sydenham, 1849: 766.

11. Glassrock RJ. Proteinúria. In: Massry SJ, Glassrock RJ, eds. Textbook of nefrologia. 3d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995: 602.

12. Laffeyette RA, Perrone RD, Levey AS. A avaliação laboratorial da função renal. In: Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Doenças do rim. Boston, Massachusetts: Little Brown, 1996: 339.

19. Krause ES. Proteinúria. In: Barker LR, Burton JR, Zieve PD, eds. Princípios da medicina ambulatorial. 5a ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999: 546.

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