Problemas disco vertebral (incluindo …

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Distúrbios que afetam discos intervertebrais incluem hérnia de disco (disco intervertebral prolapso), doença degenerativa do disco e infecção (discite).

problemas de hérnia de disco pode levar a sintomas de dor nas costas e / ou ciática. Há muitas outras causas de dor nas costas e / ou dor ciática, mas eles não se originam principalmente dos discos intervertebrais. Este artigo incide sobre torácica, lombar e sacral problemas de disco. problemas de disco cervical são discutidos no artigo Cervical Disc Protrusion e lesões separado.

dor nas costas com / sem dor ciática é extremamente comum. A maioria pode ser classificada como dor “simples” de volta onde séria patologia subjacente é improvável. No entanto, o clínico deve sempre estar ciente de sinais “bandeira vermelha” de alerta que possam merecer investigações ou mesmo a admissão de emergência.

Anatomia

A medula espinal é mais curto do que o do canal espinal. O cabo termina entre L1 e L2 vértebras em adultos e entre L2 e L3 em crianças. Abaixo a terminação do cabo, as raízes nervosas formam a cauda eqüina, que tem um cavalo-tail como a aparência. A cauda eqüina contém as raízes nervosas L1-L5 e S1-S5. patologia da coluna vertebral abaixo L1 da coluna vertebral produz sinais na sua maioria menores neuronal motora.

Os discos intervertebrais situar-se entre as vértebras adjacentes. Eles consistem de uma parte periférica fibrocartilaginosa chamado o anel fibroso e uma semifluid centro / parte gelatinosa – o núcleo pulposo.

A avaliação de um paciente apresentando dor nas costas e / ou ciática

bandeiras vermelhas para dor nas costas [1]

  • bandeiras vermelhas que sugerem síndrome da cauda eqüina incluem:
  • déficit neurológico bilateral grave ou progressiva das pernas, como grande fraqueza do motor com a extensão do joelho, eversão do tornozelo, ou flexão dorsal do pé.
  • retenção urinária de início recente (causada por distensão da bexiga devido a sensação de saciedade é perdida) e / ou incontinência urinária (causada pela perda de sensibilidade ao urinar).
  • De início recente incontinência fecal (devido à perda da sensação de plenitude rectal).
  • perda sensorial perianal ou perineal (anestesia sela ou parestesia).
  • frouxidão inesperada do esfíncter anal.
  • bandeiras vermelhas que sugerem fratura na coluna vertebral incluem:
    • aparecimento súbito de dor na coluna central, grave, que é aliviada por deitado.
    • História da maior ou menor trauma, ou mesmo levantar apenas extenuante em pessoas com osteoporose.
    • deformidade estrutural da coluna (por exemplo, um passo a partir de uma vértebra para vértebra adjacente).
    • Aponte ternura sobre o corpo vertebral, ou fratura patológica.
    • bandeiras vermelhas que sugerem o câncer ou infecção (como discite, osteomielite vertebral, ou abscesso epidural espinhal) incluem:
      • Onset em pessoas com idade superior a 50 anos, ou menores de 20 anos de idade.
      • Dor que permanece em decúbito dorsal, dor de dor noturna que perturba o sono e dor torácica.
      • histórico de cancro (mama, do pulmão, gastrointestinal, próstata, renal, e cancros da tiróide são mais propensos a metastizar para a coluna vertebral).
      • Febre, calafrios ou perda de peso inexplicada.
      • infecção recente (por exemplo, infecção do trato urinário).
      • uso indevido de drogas por via intravenosa.
      • Imunossupressão, tais como a infecção pelo HIV.
      • bandeiras vermelhas que sugerem espondiloartropatia incluem:
        • rigidez matinal durando gt; 45 minutos.
        • dor noite.
        • ‘Gelling’.
        • Mais fácil com o movimento / pior após o descanso.
        • bandeiras vermelhas que sugerem um elevado risco de danos permanentes ao nervo comprimido incluem:
          • fraqueza muscular significativa ou desperdício.
          • Perda de reflexos.
          • Presença de um reflexo de Babinski positivo (dedos estender e fã para fora quando a parte lateral da sola do pé é estimulado).
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            Ao referir-se alguém com dor lombar / ciática [1]

            • Se houver sintomas bandeira vermelha e sinais que podem sugerir uma causa subjacente grave, admitir ou encaminhe com urgência para a avaliação de especialistas para confirmar ou excluir o diagnóstico, dependendo do julgamento clínico.
            • Se houver déficit neurológico progressivo, persistente ou grave: encaminhe com urgência à neurocirurgia ou ortopedia para avaliação de especialistas (o ideal para ser visto dentro de uma semana), dependendo de vias de encaminhamento locais.
            • Se a dor ou comprometimento funcional persiste por mais de 1-2 semanas:
            • Oferecer encaminhamento precoce para a fisioterapia.
            • Considere encaminhamento para um especialista dor e ciática serviço de volta para a avaliação de uma injeção de corticóide epidural.
            • Aconselhar a pessoa sobre a auto-encaminhamento para serviços de saúde ocupacional, se eles são incapazes de trabalhar ou está tendo dificuldade para funcionar no trabalho.
          • Se a dor ou comprometimento funcional persiste por mais de 6-8 semanas: considerar o encaminhamento para uma baixa dor e ciática serviço de volta especialista (o ideal para ser visto dentro de duas semanas) para posterior avaliação, possível de imagem, e consideração de intervenção cirúrgica.
          • Se a dor ou comprometimento funcional persiste apesar das medidas acima referidas (incluindo dor intratável que não respondem ao opióides fortes): considerar o encaminhamento para uma clínica de dor especialista.
          • disco intervertebral prolapso [1]

            • O núcleo pulposo do disco está normalmente contido pelo anel fibroso. Se o núcleo herniates, pode irritar e / ou comprimir a raiz do nervo adjacente, causando sintomas de dor ciática.
            • hérnia de disco traumática pode ocorrer. A hérnia de disco também pode ocorrer secundária a doença degenerativa do disco.
            • Um núcleo pulposo hérnia é mais comum em pessoas com idade inferior a 40 anos, ao passo que a degeneração de discos tende a afetar pessoas com idade acima de 40 anos, com a prevalência aumenta com o avanço da idade. lesões de discos da coluna vertebral lombar são mais frequentes do que aqueles da coluna vertebral e de disco lesões cervicais da coluna vertebral torácica são raras.
            • O termo ciática é usado para a dor, formigamento e dormência que surgem devido ao aprisionamento raiz do nervo na coluna lombo-sacra. Os sintomas podem ser sentida em uma ou mais das raízes do nervo lombar. Cerca de 90% dos casos de dor ciática são causados ​​por um disco intervertebral herniado. Isso ocorre mais comumente no nível L5 / S1. Veja também o artigo Low Back Pain e ciática separado.

            Apresentação

            hérnia de disco Lumbosacral

            • Se há compressão do nervo na coluna lombossacral, o que leva a sintomas de dor ciática que incluem: [1]
            • dor na perna unilateral que irradia abaixo do joelho até o pé / dedos.
            • A dor na perna sendo mais intensa do que a dor nas costas.
            • Dormência, parestesia, fraqueza e / ou perda de reflexos de tendões, as quais podem estar presentes e são encontrados na mesma distribuição e apenas em uma distribuição raiz do nervo.
            • Um teste de elevação da perna estendida positivo (há maior dor nas pernas e / ou mais sintomas de compressão do nervo sobre o levantamento da perna).
            • A dor que é geralmente aliviada por deitar e exacerbada por longas caminhadas e sessão prolongada.
          • A distribuição funcional das raízes nervosas lombares e o nervo ciático está detalhado no artigo Low Back Pain e ciática separado.
          • Grandes hérnias pode comprimir a cauda equina, levando a sintomas / sinais de anestesia em sela, retenção urinária e incontinência, conforme descrito acima.
          • Os sintomas tendem, pelo menos para resolver parcialmente em 66% das pessoas com uma hérnia de disco, depois de seis meses. Isto é porque a parte de hérnia tende a regressar ao longo do tempo. [2]
          • No entanto, nervo compressão da raiz pode levar a danos permanentes do nervo com déficit motor e sensitivo. [1]
          • hérnia de disco torácica

            • lesões de disco na coluna torácica pode levar tanto à irritação da raiz nervosa ou compressão da medula.
            • lesões da coluna torácica pode apresentar sintomas semelhantes a lesões de disco lombar.
            • Em irritação da raiz nervosa, pode haver dor aguda nas pernas.
            • Pode haver dor, parestesia ou disestesia em uma distribuição de dermátomo.
            • Um exame sensorial torácico-abdominal pode ajudar a determinar o nível da lesão: o bocal é inervado por T4; xifóide por T7; do umbigo por T10; região inguinal por T12.
            • Testes dos reflexos abdominais e cremastérico pode ajudar a identificar mielopatia e compressão da medula.
            • compressão da medula:
            • Esta é uma emergência neurocirúrgica.
            • compressão da medula na coluna torácica pode produzir paraplegia.
            • Pode haver Clônus ou um reflexo Babinski positivo.
            • Pode haver disfunção da bexiga / intestino.
            • Herniação do T2-T5 pode imitar a doença do disco cervical.

            Investigação

            • Nenhuma investigação pode ser necessária se os sintomas se estabelecer dentro de seis semanas.
            • MRI é muito sensível em mostrar hérnias discais.
            • CT mielografia também pode ser usado.
            • radiografia simples às vezes são úteis, pois eles podem mostrar desalinhamentos, instabilidades e anomalias congênitas também.

            Gestão [1]

            compressão da medula espinhal ou síndrome da cauda eqüina são emergências neurológicas que necessitam de encaminhamento e intervenção imediata.

            • Analgesia:
            • analgésicos simples como primeira linha (paracetamol não-esteróide / anti-inflamatório). Estes podem ser utilizados em combinação.
            • Um opióide fraco tal como codeína ou tramadol pode ser adicionado se a dor ainda esteja presente.
            • Considere-se uma benzodiazepina (por exemplo, diazepam), se houver espasmo muscular.
            • Considere um julgamento de antidepressivos tricíclicos ou gabapentina se houver dor ciática persistente.
            • Se analgesia mais forte é necessária, referem-se a um serviço de clínica de dor / especialista.
          • Encorajamento para manter ativo: a natação é um bom exercício.
          • Calor e massagem pode aliviar os espasmos musculares.
          • Evitar atividades que podem agravar a dor – por exemplo, o levantamento, sessão prolongada.
          • Fisioterapia.
          • Cirurgia: [3]
            • Dor devido a um disco lombossacral hérnia pode resolver no prazo de seis semanas. Se isso não acontecer, ou há sinais de bandeira vermelha, como a possibilidade de síndrome da cauda eqüina, encaminhamento para um cirurgião ortopédico ou um neurocirurgião deve ser considerada.
            • Intervenções para pessoas com dor intratável crônica ou complicações neurológicas incluem a remoção do disco saliente (discectomia) e / ou fusão espinhal.
            • O Instituto Nacional de Saúde e Assistência Excellence (NICE) recomenda que a substituição do disco intervertebral da prótese pode ser usado no tratamento da doença degenerativa do disco sintomático da coluna lombar.
            • AGRADÁVEL recomenda que percutânea intradiscal ablação por laser na espinha lombar pode ser considerada como uma opção de tratamento. [4]
            • A evidência corrente de endoscópica percutânea discectomia lombar laser é insuficiente para que possa ser considerada como uma opção de tratamento. [5]
            • Complicações [1]

              • danos permanentes do nervo com déficits sensoriais e / ou fraqueza motora permanente.
              • problemas psicossociais.
              • Perda de emprego.

              Prognóstico [1]

              • O prognóstico para a ciática aguda é favorável para a maioria das pessoas. A porção de hérnia de um disco intervertebral causando dor ciática tende a regredir ao longo do tempo e 66% das pessoas têm pelo menos parcial resolução após seis meses.
              • Cerca de 50% das pessoas com dor ciática aguda relatam alguma melhora dentro de dez dias e relatório de cerca de 75% de alguma melhoria após quatro semanas. No entanto, até 30% das pessoas que continuam a ter dor durante um ano ou mais.
              • O prognóstico é pior para as mulheres e as pessoas que inicialmente têm maior incapacidade ou dor.

              Prevenção

              • Exercício regular.
              • perda de peso se sobrepeso.
              • técnicas de levantamento seguras.
              • posição sentada correta e postura.

              doença degenerativa do disco [6]

              • degeneração do disco intervertebral é uma das principais causas de dor lombar.
              • A causa exacta desta não é conhecida. Alguns sugerem que é uma parte natural do envelhecimento; no entanto, a degeneração do disco também pode ocorrer em pessoas jovens. A causa é provavelmente multifactorial, incluindo genética, ambiental, traumática, inflamatória, infecciosa e de outros factores.
              • lágrimas anulares, a ruptura interna do disco e reabsorção, disco espaço estreitamento, fibrose disco e formação de osteófitos podem ocorrer.
              • doença degenerativa do disco pode levar a hérnia de disco.

              Discite [7] [8] [9]

              infecções piogênicas da coluna vertebral são relativamente rara, com incidência entre 1in 100.000 e 1 em 250.000 por ano, mas a incidência está a aumentar devido ao aumento da esperança média de vida e comorbidades médicas.

              fisiopatologia

              • Discite é a inflamação do espaço do disco vertebral. É geralmente associada com a infecção e pode coexistir com osteomielite vertebral (espondilodiscite).
              • É mais comumente afeta a coluna lombar. A coluna torácica é menos comumente afetadas com a coluna cervical entre os dois.
              • Geralmente, há haematog�ea propagação da infecção a partir de outras partes do corpo. O trato urinário, pulmões e tecidos moles são sítios primários comuns para a infecção. Pode ser difícil encontrar um site principal.
              • Staphylococcus aureus é o agente patogénico mais comum.
              • Discite pode ocorrer em crianças, mas mais comumente afeta os homens com idades compreendidas nos seus 50 anos.
              • Os fatores de risco incluem qualquer causa de imunossupressão (incluindo diabetes) e uso de drogas intravenosas.
              • Discite podem raramente seguem a cirurgia que envolve o espaço do disco.

              Apresentação

              O diagnóstico é difícil e muitas vezes atrasado ou perdido devido à raridade da doença e da alta frequência de dor lombar na população em geral.

              • Um início insidioso é comum, com pescoço ou dor nas costas e ternura localizada. A dor é pior no movimento. A mobilidade pode ser restringida.
              • Não pode estar associada a febre e perda de peso.
              • déficit neurológico podem estar presentes. Isto é mais provável na coluna cervical.

              investigações

              • VHS e PCR são levantadas. Eles podem ser usados ​​para monitorizar a resposta ao tratamento.
              • contagem de células brancas do sangue pode ser normal.
              • hemoculturas, expectoração, urina e quaisquer outras culturas apropriadas devem ser tomadas para procurar a fonte da infecção.
              • de raios-X da espinha pode mostrar o disco estreitamento do espaço, as irregularidades de placa terminal e calcificação do anel. mudanças osteomielite pode ser visto, incluindo a densidade óssea diminui e destruição óssea. No entanto, de raios-X pode ser normal inicialmente.
              • scans de medicina nuclear pode ser útil.
              • TC e RM show de digitalização muda mais cedo do que raios-X simples. RM é o mais sensível e específico.
              • CT-guiada ou biópsia aberta da área de espaço em disco infectado pode fornecer a confirmação histológica de discite e permitir cultura. O desbridamento cirúrgico pode ser levada a cabo ao mesmo tempo.

              Gestão

              • Os antibióticos são necessários. Estes devem ser ajustados, se / quando os resultados da cultura estão disponíveis. tratamento parenteral é geralmente usado e pode ser necessário para 6-8 semanas. ESR pode ser utilizado para monitorizar a resposta.
              • Imobilização: duas semanas de repouso na cama têm sido sugeridos, seguido de imobilização com uma cinta, o que pode ser necessário durante 3-6 meses.
              • A analgesia deve ser prescrito como necessário.
              • O tratamento cirúrgico pode ser necessária se houver déficit neurológico, deformidade da coluna vertebral ou a falta de resposta ao tratamento com antibióticos.

              Prognóstico

              • O tratamento antibiótico com / sem cirurgia é geralmente bem sucedida no tratamento da condição. No entanto, uma minoria terá déficits neurológicos permanentes.
              • Complicações podem incluir propagação da infecção no espaço epidural ou tecidos moles paraespinhais.
              • A mortalidade é relatado como cerca de 2%.

              Outras leituras & referências

              • dor lombar em adultos: tratamento precoce; AGRADÁVEL Orientação Clínica (maio de 2009)
              1. Ciática (radiculopatia lombar); CKS Nice (acesso somente Reino Unido) março 2015
              2. Jordan J, K Konstantinou, Shawyer MT, Weinstein J; hérnia de disco lombar. BMJ Clinical Evidence. BMJ Publishing Ltd. de 2007.
              3. substituição do disco intervertebral protético; AGRADÁVEL Interventional Procedimento de Orientação, julho de 2009
              4. Percutânea ablação a laser intradiscal na coluna lombar; AGRADÁVEL Interventional Procedimento Orientação, setembro 2010
              5. Percutânea discectomy lombar a laser endoscópica; AGRADÁVEL Interventional Procedimento de Orientação, maio de 2009
              6. Molinos M, Almeida CR, Caldeira J, et al; Inflamação na degeneração do disco intervertebral e regeneração. J R Soc interface. 2015 06 de março; 12 (104): 20.141.191. doi: 10,1098 / rsif.2014.1191.
              7. Zarghooni K, Rollinghoff H, Sobottke R, et al; Tratamento de spondylodiscitis. Int Orthop. 2012 Feb; 36 (2): 405-11. doi: 10,1007 / s00264-011-1425-1. Epub 2011 06 de dezembro.
              8. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM; Espondilodiscite: atualização em diagnóstico e tratamento. J Antimicrob Chemother. 2010 Nov; 65 Suppl 3: iii11-24.
              9. Kapsalaki E, Gatselis N, Stefos A, et ai; spondylodiscitis espontâneas: apresentação, fatores de risco, diagnóstico, tratamento e resultado. Int J Infect Dis. 2009 Sep; 13 (5): 564-9. doi: 10.1016 / j.ijid.2008.08.025. Epub 2008 Dec 13.

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