artrite reativa pós-estreptocócica …

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Abstrato

Há um debate se a artrite reativa pós-estreptocócica (PSRA) é uma entidade separada ou de uma condição no espectro de febre reumática aguda (IRA). Acreditamos que PSRA é uma entidade distinta e, neste trabalho, avaliar as diferenças substanciais entre PSRA e ARF. Nós mostramos como as clínicas características demográficas, genéticas e de tratamento de PSRA diferem de ARF. Nós revisamos os critérios diagnósticos e fórmulas de regressão que tentam classificar os pacientes com PSRA em oposição ao ARF. A implicação importante desses achados pode estar relacionada com a questão de antibióticos profiláticos após PSRA. No entanto, os ensaios futuros serão necessários para responder conclusivamente a essa pergunta.

Caso Introdutório 1

Um menino de 8 anos de idade, previamente saudável, apresentado ao ambulatório de reumatologia com uma história de três semanas de dor no quadril direito e uma história semana de dor no joelho direito, sem febre. Ele foi diagnosticado com amigdalite streptoccocal há um mês. Para suas queixas conjuntas ele foi tratado com ácido acetilsalicílico por três semanas, com melhora mínima. Não havia passado história pessoal ou familiar de artrite.

No exame, a artrite foi encontrado tanto na anca direita e o joelho direito. Não havia nenhuma evidência de eritema marginado, coreia, nódulos subcutâneos ou sopros cardíacos. O hemograma estava normal, a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi de 40 mm / h, e antiestreptolisina O (ASLO) nível foi de 700 UI / mL. O ecocardiograma foi normal.

Qual é o diagnóstico? O que é a terapia recomendada?

Caso Introdutório 2

Uma menina de 12 anos, previamente saudável, apresentou à sala de emergência com 2 dias de dor no joelho esquerdo e febre, e foi internado na enfermaria pediátrica para uma avaliação mais aprofundada. Ela foi diagnosticada com amigdalite streptoccocal há um mês. No exame, ela tinha artrite do joelho esquerdo, sem outras alterações significativas. Sua hemograma estava normal, a ESR foi de 90 mm / h, e o nível de ASLO foi de 800 UI / mL.

Um aspirado joelho foi concluída: líquido sinovial tinha 50.000 glóbulos brancos / mm3 com predomínio de neutrófilos. Depois de um dia no hospital, a artrite do joelho esquerdo desapareceu e foi detectado artrite do quadril esquerdo. Ela também continuou a ter febre.

Qual é o diagnóstico? O que é a terapia recomendada?

Caso Introdutório 3

Uma menina de 6 anos, previamente saudável, apresentou à clínica pediátrica com uma história quatro dias de dor no joelho esquerdo. Ela não tinha febre no presentataion, e sem história de amigdalite no último mês. Não havia história de trauma. No exame, ela tinha artrite do joelho esquerdo, sem outras alterações significativas. Sua hemograma estava normal, a ESR foi de 60 mm / h, e o nível de ASLO foi de 600 UI / mL.

A aspirtate joelho foi realizada: O líquido sinovial tinha 10.000 glóbulos brancos / mm3 com predomínio de monócitos. No follow-up não houve envolvimento de outras articulações.

Qual é o diagnóstico? O que é a terapia recomendada?

fundo

Pós artrite infecciosa

Adicione artrite infecciosa é definida como a artrite, que se desenvolve durante ou logo após uma infecção noutras partes do corpo, mas em que os microorganismos não podem ser recuperados a partir da articulação [1].

Os patógenos clássicos descritos em associação com pós artrite infectous em crianças pequenas são patógenos entéricos: Salmonella, Shigella, Campylobacter e Yersinia. Chlamydia trachomatis é um agente patogénico genital, que também é conhecido por causar essa condição [2]. Quando estes agentes patogénicos estão envolvidos, a artrite é denominado "A artrite reativa" (REA). Pacientes com área são frequentemente positivo para HLA-B27, eo quadro clínico assemelha-se a outras espondiloartropatias.

Estreptocócica artrite pós-infecciosa

critérios de Jones para o diagnóstico de febre reumática aguda (IRA)

Os comprovantes de grupo antecedente A infecção estreptocócica, »

cultura de garganta Postive ou rápida teste do antígeno estreptocócico

Elevada ou crescente litro anticorpo estreptocócica

Desde 1959, há relatos de pacientes que se apresentam com GAS pós artrite infecciosa e não preenchem os critérios clássicos Jones [4]. Esta condição é designada como artrite reativa pós-estreptocócica (PSRA). A questão de saber se PSRA é uma entidade distinta da ARF ainda não foi totalmente respondida. Existem alguns relatórios de cardite em desenvolvimento após PSRA, sugerindo que PSRA pode ser parte do espectro de IRA [5. 6]. No entanto, uma vez que existem diferenças clínicas, imunológicas e genéticas substanciais entre PSRA e ARF, acreditamos PSRA ser uma entidade distinta [7-9]. Este artigo irá rever a entidade de PSRA e os principais fatores que a distinguem de ARF.

As características demográficas de PSRA

A distribuição etária da PSRA parece ser bimodal; com um pico em idades 8-14 anos e outro no 21-37 idade. Em contraste, IRA tem um único pico de incidência na infância volta dos 12 anos, e ARPE que tem um único pico de incidência aos 27-34 anos [10]. Ambos os sexos são igualmente afetados, em todos os grupos etários.

As características clínicas dos PSRA

O início da doença em relação à infecção na garganta

Pacientes com ambos PSRA e ARF tem artrite que seguem um intervalo livre de sintomas após um episódio de faringite GAS / amigdalite. Em ARF, artrite geralmente ocorre 10-28 dias após a faringite GAS enquanto em PSRA artrite aparece depois de um curto "incubação" período de, aproximadamente, 7-10 dias após a infecção. Simonini et ai. descreveu 52 pacientes PSRA pediátricos, nos quais a artrite apareceu 4-12 dias após faringite [11].

O comprometimento articular (Tabela 2)

Resumo do caráter de envolvimento articular na artrite reativa pós-estreptocócica (PSRA)

Mackie et ai. [10] realizaram uma busca sistemática no Medline utilizando rígidos critérios de inclusão. Eles identificaram 188 casos de PSRA publicados na literatura entre 1982-2002, tanto adultos e pediátricos. Oitenta e dois por cento tinha artrite não migratória, 23% monoartrite, 37% oligoartrite, e 37% poliartrite. Quarenta e um por cento tinha artrite simétrica. As articulações envolvidas com maior frequência foram joelho, tornozelo, punho e quadril. Nove pacientes tiveram tenossinovite.

Os marcadores laboratoriais da inflamação

Barash et ai. [12] demonstraram que os níveis de proteína C-reactiva (CRP) e ESR foram significativamente maiores no ARF (92,2 mm / h e 10,7 mg / dL, respectivamente) em comparação com pacientes pSRa (57 e 2,3, respectivamente).

A resposta ao tratamento e recorrência

A artrite do IRA responde dramaticamente ao ácido acetilsalicílico ou AINEs como o naproxeno. Em contraste, a resposta em PSRA é muito mais modesto [7]. Barash et ai. relataram que a resolução de artrite após o tratamento ocorreu em pacientes de ARF após uma média de 2,2 dias em comparação com 6,9 dias no grupo PSRA [12]. Recaída ocorreu em 7% do grupo IRA em comparação com 21% do grupo PSRA. van Bemmel et al. descrito que os sintomas comuns durou uma média de 9,7 semanas na sua coorte adulto PSRA [13]. Na coorte de Risse et ai. 33% dos pacientes continuaram a ter pSRa reumatóide activa, depois de 6 semanas de seguimento [14], enquanto Simonini et ai. a duração média relatada a resolução dos sintomas foi de 54 dias [11]. Alguns pacientes podem se beneficiar do tratamento com corticosteróides na fase aguda.

Diagnóstico de PSRA

Ayoub et al propostas os seguintes critérios de diagnóstico [15]:

1. Arthritis de início agudo, simétrico ou assimétrico, geralmente não migratória, o que pode afetar qualquer articulação e é persistente ou recorrente. Na melhor das hipóteses, a artrite é pouco responsiva aos salicilatos ou AINEs.

2. A prova de infecção GAS antecedente.

3. O incumprimento dos critérios de Jones modificados para o diagnóstico de IRA.

Recentemente, Barash et ai. sugeriu uma fórmula matemática de regressão com base em quatro discriminadores de diagnóstico significativas para diferenciar IRA de PSRA [12]:

-1.568 + 0.015 × ESR + 0,02 × CRP – 0,162 × dias para a resolução dos sintomas comuns – 2,04 × retorno dos sintomas comuns (sim = 1, não = 0)

Se o resultado for superior a 0, o paciente é classificado como tendo IRA; caso contrário, o paciente é classificado como tendo PSRA. A sensibilidade desta fórmula foi de 79% e especificidade de 87,5% para uma classificação correta de PSRA.

O diagnóstico da infecção estreptocócica antecedente

Testes sorológicos são uma outra forma de confirmação de uma infecção recente GAS. Cima ou aumentando titulações de anticorpos anti-estreptococos são de valor na identificação de uma infecção GÁS anterior em um paciente suspeito de ter PSRA. Os ensaios de anticorpos mais comumente utilizados e comercialmente disponíveis são anti-estreptolisina O (ASLO) e anti-desoxirribonuclease B (anti-DNase-B).

Os títulos de ASLO começam a subir cerca de 1 semana, e o pico 3 a 6 semanas após a infecção inicial GÁS. Os títulos anti-ADNase-B começam a subir 1-2 semanas e o pico de 6-8 semanas após a infecção. títulos elevados para ambos os testes podem persistir por vários meses ou mesmo anos após a infecção GAS.

Um problema em usar risinhos de anticorpos anti-estreptococos na identificação de uma infecção GAS anterior na população pediátrica é que os níveis normais de estes anticorpos são mais elevadas entre as crianças em idade escolar, em seguida, entre adultos [16]. O nível de corte de risinhos de anticorpos anti-estreptococos que podem ser considerados de diagnóstico para a infecção pelo GAS em crianças ainda não está claro. valores de corte de ASLO variaram de 300-800 UI / ml e 200-800 UI / ml para anti-DNase-B. Alguns estudos têm exigido que os títulos mostram uma mudança significativa longitudinal. Por exemplo, Jansen et al. requerido um aumento de 26% dos títulos de ASLO, e 14%, em títulos de anti-ADNase-B para inclusão na coorte de estudo [8. 10. 14].

Sugeriu-se que níveis superiores a 2 desvios padrão de normas laboratoriais locais, ou um aumento de duas vezes no título de ASLO repetido 2-3 semanas após o ensaio inicial confirmar a infecção estreptocócica recente [8. 10. 14].

Marcadores genéticos em PSRA

Existem vários estudos conflitantes abordando a associação de IRA e PSRA com antígenos de classe II HLA-DR. Ahmed et ai. encontraram um aumento da frequência de HLA DRB1 * 01 em pacientes com PSRA comparados com controles saudáveis ​​e pacientes com ARF [9]. Em pacientes com ARF, houve um aumento da frequência do HLA DRB1 * 16 alelo quando comparado com indivíduos controle. Esta associação pode sugerir que a etiologia da PSRA, como de IRA, pode estar relacionada com a herança de certos alelos HLA de classe II. Em contraste Simonini et ai. não encontraram diferenças de significância na frequência de vários alelos HLA DRB1 (incluindo DRB1 * 01 e 16) entre os 25 pacientes com ARF, 34 com PSRA e controles saudáveis ​​[19].

Cardite em PSRA

Há relatos conflitantes sobre o envolvimento cardíaco em PSRA. De Cunto et al. descritos 12 pacientes pediátricos que foram diagnosticados com PSRA [6]. Um dos pacientes no grupo desenvolveram ARF clássico com valvite 18 meses após o episódio inicial. Da mesma forma, Ahmed et ai. descreveram 25 pacientes pediátricos PSRA, um dos quais desenvolvidos carditis nove meses a partir do início da artrite [9]. Em um estudo retrospectivo Moorthy et al. descreveu 40 pacientes pediátricos com PSRA [22]. No início do estudo, 18% (n = 7) tiveram um resultado observado no ecocardiograma, como mitral leve e / ou insuficiência aórtica, ou prolapso da válvula mitral, 2 pacientes com ecocardiograma basal normal podem ter desenvolvido descobertas após 12 meses de follow-up (disfunção ventricular esquerda sistólica, mitral, tricúspide e de insuficiência pulmonar). Há outros relatos de casos e uma pequena série de cardite em pacientes PSRA [5].

Em contraste, JM van Bemmel descreveu recentemente 60 pacientes adultos com diagnóstico de PSRA que não foram tratados com a profilaxia antibiótica [13]. Após um seguimento médio de 8,9 anos não houve aumento do risco de doença cardíaca valvular em comparação com o grupo controle.

Da mesma forma, Simonini descreveu 52 crianças com PSRA; todos foram tratados com profilaxia antibiótica durante um ano [11]. Após um acompanhamento médio de 8 anos nenhum dos pacientes desenvolveu a evidência clínica ou ecocardiográfica de doença valvular ou comprometimento cardíaco.

Barash et ai. [12] descreveram 152 pacientes pediátricos PSRA, nenhum dos quais desenvolvidos cardite em acompanhamento [12]. Apesar dos critérios de Jones, discutindo apenas achados físicos de cardite como um dos principais critérios de diagnóstico todas as crianças com suspeita de ARF ou PSRA devem ser submetidos a um ecocardiograma como parte seu trabalho-up.

A profilaxia antibiótica em PSRA

Voltar para os casos

Caso 1

caso 2

Neste caso, a menina, num primeiro momento, representa com febre e monoartrite. A entidade mais importante para descartar é artrite séptica, e uma aspiração do líquido sinovial deve ser feito, e o tratamento com antibióticos começou. Mais tarde ela se tornou a artrite migratória. Assim, ela cumpriu os critérios de Jones para o diagnóstico de ARF com uma grande (artrite migratória) e dois menores (febre e elevada ESR) critérios. Em consonância com as recomendações da AHA, a menina deve começar a profilaxia antibiótica de longo prazo secundário.

caso 3

Neste caso, a menina se apresenta com artrite reativa, sem evidência clara de infecção estreptocócica. A menina não tinha amigdalite clínica, e baseando o diagnóstico de PSRA em um único valor ASLO é problemática. Ela deve ser avaliada para sinais clínicos e ecocardiográficos de cardite, e medição ASLO deve ser repetido em 2-4 semanas. Se os títulos de ASLO demonstram um aumento ela deve ser tratada como no caso 1. Se os títulos de ASLO não aumentam ela provavelmente não tem PSRA e acreditamos que a profilaxia antibiótica não se justifica.

conclusões

O conhecimento atual suporta o conceito de que PSRA é uma entidade distinta da ARF com base nos achados clínicos, resposta à terapia e falta de comprometimento cardíaco em quase todos os casos (Tabela 3). Ainda não está estabelecido se cardite é uma sequela tardia da PSRA e se profilaxia com antibióticos deve ser administrado a pacientes PSRA. Com o baixo nível actual das provas que sustentam a profilaxia em PSRA, mais estudos na forma de um estudo randomizado controlado com placebo, são necessários.

Comparação de artrite reativa pós-estreptocócica (PSRA) e febre reumática aguda (IRA)

declarações

Interesses competitivos

Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.

Contribuições dos autores

YU participou de revisão da literatura e da escrita do manuscrito. LP participou na revisão da literatura e da escrita do manuscrito. JB participou de revisão da literatura e da escrita do manuscrito. PJH participou de revisão da literatura e da escrita do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

Filiações dos autores

Reumatologia Pediátrica Unidade, Departamento de Pediatria, Meir Medical Center, Kfar Saba, Israel e da Escola Sackler de Medicina da Universidade de Tel Aviv

Reumatologia Pediátrica Unidade, Unidade dia ambulatorial, Kaplan Hospital, Rehovot, da Universidade Hebraica

Reumatologia Pediátrica Unidade, Shaare Zedek Medical Center

Cleveland Clinic Lerner Faculdade de Medicina da Universidade Case Western Reserve

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